Приложение. Заявление о предоставлении компенсационной выплаты на установку индивидуальных приборов учета горячего и холодного водоснабжения

Приложение
к Порядку предоставления компенсационных выплат
на установку индивидуальных приборов учета горячего
и холодного водоснабжения отдельным категориям граждан,
проживающим на территории городского округа Самара

                             В территориальное управление социальной

                         поддержки и защиты населения муниципального

                       казенного учреждения городского округа Самара

                         "Центр обеспечения мер социальной поддержки

                                   населения"_________________района

                                            от______________________

                                             _______________________

                                             (фамилия имя отчество)

                        проживающего по адресу:_____________________

                                                       (адрес)

Заявление
о предоставлении компенсационной выплаты на установку индивидуальных приборов учета горячего и холодного водоснабжения

Я,_______________________________________________________________,

             (фамилия имя отчество заявителя)

зарегистрованная/ый: г. Самара, 443___ ул.________ дом___     кв.___

фактически

проживающая/ий:      _________________ ___________ дом___     кв.___

дата регистрации _______ паспорт:_______ N ______выдан _____________

                                                       (дата выдачи)

___________________________________      тел.:________

       (кем выдан паспорт)

Прошу произвести компенсационную выплату на установку индивидуальных

приборов учета: горячей воды в размере___________руб., холодной воды

в размере___________руб.

Заявляю, что за период с "___"_____20___г. по "___"_____20___г. общий

доход моей семьи, состоящей из:

Ф И.О. члена семьи, дата рождения, степень родства	Доходы за 3 месяца
	Заработная плата	Пособия, стипендии и др.

составил________руб._____коп. Прошу исключить из общей суммы дохода,

выплаченные алименты в сумме _________________ руб., удерживаемые по

_____________________________.