Приложение N 5. Врачебное свидетельство серия 36 С N

Информация об изменениях:

Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Самарской области от 7 июня 2010 г. N 1216 настоящий приказ дополнен приложением N 5

Приложение N 5
к Приказу
министерства здравоохранения и
социального развития Самарской области
от 22 февраля 2007 г. N 62

Полное название

учреждения здравоохранения,

адрес, телефон (штамп)

Врачебное свидетельство серия 36 С N

о состоянии здоровья иностранного гражданина, лица без гражданства, членов

его семьи

                           (нужное подчеркнуть)

для получения разрешения на  временное  проживание,  вида  на  жительство,

разрешения на работу

                           (нужное подчеркнуть)

___________________________________________________________________________

                         (Фамилия, имя, отчество)

Дата рождения (число, месяц, год) _________________________________________

Название, серия и номер документа, удостоверяющего личность _______________

Прибывший(ая) из __________________________________________________________

                  (Страна постоянного или преимущественного проживания)

Планируемый период пребывания в Российской Федерации ______________________

Проживающий(ая) по адресу: ________________________________________________

осмотрен врачом-фтизиатром ________________________________________________

                                    (Фамилия, инициалы врача)

Заключение: на момент осмотра признаки туберкулеза не выявлены.

Флюоро/рентгенологическое исследование проведено "___" __________ 20__ г.

в ______________________________________________________________ ___________

 (Название учрежд. здравоохр., в котором проведено исследование) (результат)

"___" __________ 20__ г.        ___________________________________________

(Дата проведения осмотра)        (Подпись и личная печать врача-фтизиатра)

Подпись главного врача ___________________

Печать учреждения здравоохранения

    Примечание:  свидетельство  действительно в течение трех месяцев со дня

проведения осмотра.