Приложение N 3. Заявление на выдачу разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешений на установку и
эксплуатацию рекламных конструкций"

                                          В Администрацию городского

                                                       округа Самара

                                        от _________________________

Заявление
на выдачу разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

                    от ______________ N __________

____________________________________________________________________

     (владелец рекламной конструкции: фамилия, имя, отчество -

      для физического лица, полное наименование организации -

                        для юридического лица)

в лице ____________________________________________________________,

                               (Ф.И.О.)

действующего на основании

___________________________________________________________________,

            (документ, подтверждающий полномочия)

просит выдать разрешение на установку и эксплуатацию рекламной конструкции, данные о которой приведены в Общих сведениях о рекламной конструкции согласно приложению к заявлению.

ИНН:

Банковские реквизиты юридического лица (в случае обращения юридического лица):

Паспортные данные физического лица (в случае обращения физического лица):

Местонахождение (место проживания):

Контактный телефон:

Перечень прилагаемых документов (с указанием их реквизитов, количества листов в документе):

_____________                         ______________________________

  (Подпись)                                (Расшифровка подписи)

М.П.

Я даю согласие Администрации городского округа Самара на обработку и использование моих персональных данных. Я не возражаю против того, что мои персональные данные могут передаваться Администрацией городского округа Самара третьим лицам на условиях и в порядке, определенных положениями действующего законодательства.

Дата "____" ____________ 201__ года

_____________                         ______________________________

  (Подпись)                                (Расшифровка подписи)