Приложение N 1. Заявление о предоставлении специализированного жилого помещения муниципального жилищного фонда

Информация об изменениях:

Решением Думы городского округа Сызрань Самарской области от 29 февраля 2012 г. N 17 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1

к Положению о муниципальном

специализированном жилищном фонде

городского округа Сызрань

(с изменениями от 29 февраля 2012 г.)

Заявление
о предоставлении специализированного жилого помещения
муниципального жилищного фонда

В

____________________________________________

____________________________________________

(наименование уполномоченного органа)

от__________________________________________

____________________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя)

Прошу предоставить жилое помещение___________________________________________________

(указать: служебное, в общежитии, маневренного фонда) для временного проживания меня и моей семьи, состоящей из следующих лиц:

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

(указать членов семьи (степень родства, фамилию, имя, отчество, дату рождения) проживающих совместно)

В настоящее время я зарегистрирован по адресу:

_____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________,

фактически проживаю по адресу:

_____________________________________________________________________________________

в жилом помещении___________________________________________________________________,

(характеристика занимаемого жилого помещения: квартира, изолированная комната и т.п.)

состоящем из __________________________ комнат общей площадью ________________ кв. м,

жилой площади _________________________ кв. м.

Я занимаю указанное жилое помещение на основании_____________________________________

_____________________________________________________________________________________

(указать наименование документа, подтверждающего право пользования фактически занимаемым жилым помещением (договор найма, поднайма, свидетельство о государственной регистрации собственности)

Состою в трудовых отношениях (наименование работодателя)_____________________________

_____________________________________________________________________________________

(основания предоставления специализированного жилого помещения: дата заключения трудового договора, срок действия трудового договора; сроки проведения капитального ремонта; обращение взыскания; непригодность жилого помещения и т.п.)

"___"_____________________________г.________________(_______________________________)

Я и члены моей семьи даём согласие на обработку персональных данных, содержащихся в заявлении и прилагаемых документах, в целях предоставления муниципальной услуги.

"___"_____________________________г.________________(_______________________________)

подпись заявителя и членов его семьи

Примечание. Согласие на обработку персональных данных несовершеннолетних подписывают их законные представители.