Приложение N 2. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление мер социальной поддержки
по оплате жилого помещения и коммунальных
услуг отдельным категориям граждан"

Типовая форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

                                    Департамент социальной поддержки

                                           и защиты населения

                                     Администрации городского округа

                                                  Самара

                                  Руководителю Управления социальной

                                     поддержки и защиты населения

                                  ___________________________ района

                                  гр. ______________________________

                                 зарегистрированного (ой) по адресу:

                                 443_____, Самара, _________________

                                 паспорт: серия_______ N ___________

                                 выдан _____________________________

                                 телефон ___________________________

Заявление

В соответствии с постановлением Главы городского округа Самара от 26.02.2009 N 170 "Об утверждении Положения о мерах социальной поддержки по оплате жилого помещения и коммунальных услуг из средств бюджета городского округа Самара, предоставляемых отдельным категориям граждан, проживающим в городском округе Самара" прошу предоставить (перерассчитать) мне (и членам моей семьи) ежемесячную денежную выплату на оплату жилого помещения и коммунальных услуг по основанию

____________________________________________________________________

                     категория льготника

в соответствии с представленными мною документами.

Выплату ЕДВ прошу производить через банк ____ на счет N ______________________.

через отделение почтовой связи ________________

Членами моей семьи прошу считать:

N п/п	Фамилия, имя, отчество (степень родства)	Год рождения

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

Срок назначения ЕДВ: с ______________20___г. по _____________20___г.

Подпись _____________________________ Дата _________________________

_________________________________    ______________ рег. N _________

Подпись лица, принявшего заявление       дата

______________________________корешок-расписка______________________ _________

Заявление принято ___________________ 20___ года, рег N ____________

Срок переоформления ЕДВ: с ___________20___г. по_____________20___г.

Специалист _________________________________________________________

                                 фамилия и.о.

Обязуюсь извещать Управление в случае изменения обстоятельств в семье (изменение места постоянного жительства, утрата права на получение ЕДВ, реализация права на получение ЕДВ из другого бюджета по иным основаниям и в других случаях) и в подтверждение представлять документы в течение 10 (десяти) дней со дня наступления указанных обстоятельств.

Согласен с обработкой моих персональных данных для целей предоставления мер социальной поддержки в соответствии с действующим законодательством и Законом о защите персональных данных в течение срока действия мер социальной поддержки.

С целью предоставления мер социальной поддержки даю согласие на действия (операции) с персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе и передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных.

Не возражаю против сообщения моих персональных данных в организации, которым данные сведения необходимы для осуществления деятельности в течение срока действия мер социальной поддержки.

Настоящее заявление может быть отозвано мной в письменной форме.

_________________________                             ______________

   Подпись заявителя                                        Дата