Приложение N 4. Заявление о предоставлении субсидии

Приложение N 4
к Порядку определения объема
и предоставления за счет средств бюджета
городского округа Самара
субсидий некоммерческим организациям,
не являющимся муниципальными учреждениями,
осуществляющим социально значимую деятельность
на территории городского округа Самара,
направленную на защиту прав
и интересов ветеранов и инвалидов

                                          ________________________

                                       от ________________________

                                          ________________________

Заявление

Прошу предоставить субсидию за счет средств бюджета городского

округа Самара ______________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

               (наименование некоммерческой организации)

в соответствии с Порядком определения объема и предоставления за

счет средств бюджета городского округа Самара субсидий

некоммерческим организациям, не являющимся муниципальными

учреждениями, осуществляющим социально значимую деятельность на

территории городского округа Самара, направленную на защиту прав и

интересов ветеранов и инвалидов, на следующие цели:

____________________________________________________________________

                         (указать, на какие цели)

Настоящим заявлением подтверждаю, что не получал в рамках текущего

финансового года гранта в форме субсидии в соответствие с Порядком

предоставления грантов в форме субсидий социально ориентированным

некоммерческим организациям, не являющимся казенными учреждениями,

на реализацию социально значимых проектов (программ), утвержденным

постановлением Администрации городского округа Самара от 31.12.2013

N 1933, на реализацию проекта, содержащего одно или несколько

мероприятий, предусмотренных настоящим Порядком.

К заявлению прилагается:

1. Расчет затрат (либо смета предполагаемых расходов) на ___ листах.

2. Информация о деятельности некоммерческой организации за истекший

период текущего года на ___ листах.

3. Информация о численности членов некоммерческой организации

на ___ листах.

4. План работы некоммерческой организации на предстоящий год

на ___ листах.

5. Копия устава некоммерческой организации на ___ листах.

6. Копия свидетельства о внесении записи о регистрации в Единый

государственный реестр юридических лиц, о государственной

регистрации изменений, вносимых в учредительные документы,

на ___ листах.

7. Копия свидетельства о внесении записи в Единый государственный

реестр юридических лицо юридическом лице, зарегистрированном до

1 июля 2002 г., на ___ листах.

8. Копия свидетельства о постановке на учет в налоговом органе

на ___ листах.

9. Документ, подтверждающий полномочия руководителя некоммерческой

организации, на ___ листах.

10. Выписка из Единого государственного реестра юридических лиц

(оригинал) на ___ листах.

11. Письменное согласие некоммерческой организации на осуществление

Департаментом СП и ЗН и органами муниципального финансового

контроля проверок соблюдения некоммерческой организацией условий,

целей и порядка предоставления субсидий на ___ листах.

_________________________________________ _________ ________________

(руководитель некоммерческой организации) (подпись)      (Ф.И.О.)

М.П.                  _________________

                            (дата)