Приложение N 1. Заявление на передачу жилого помещения в собственность граждан

Приложение N 1
к Регламенту предоставления
муниципальной услуги по
приватизации жилых помещений
муниципального жилищного фонда

                                    В ______________________________

                                   _________________________________

                                        (наименование органа,

                                     осуществляющего предоставление

                                          муниципальной услуги)

                                   от гр. __________________________

                                   _________________________________

                                                (Ф.И.О.)

                                   проживающего ____________________

                                                  (почтовый адрес)

                                   _________________________________

                                     (номер контактного телефона

                                              (при наличии)

                                   _________________________________

Заявление
на передачу жилого помещения в собственность граждан

Прошу передать в собственность совместную, долевую (ненужное зачеркнуть) занимаемую квартиру (комнату) по адресу:

___________________________________________________________________,

N п/п	Ф.И.О. (полностью) с учетом лиц, проходящих срочную службу в Российской армии	Родственные отношения	Процент долевого участия	Подписи граждан, подтверждающих согласие на приватизацию

"Подписи заверяю"

Специалист КЖКХ (МФЦ)

______________________________________     "___" __________ 20__ год

(Ф.И.О., подпись, расшифровка подписи)

                М.П. 

                                         Оборотная сторона заявления

Состав семьи: ______ человек (а)

N	Ф.И.О. (полностью)	Дата и год рождения	Данные паспорта			Дата регистрации	Подпись
			Серия	Номер	Кем выдан, дата выдачи

Общая площадь квартиры ________________ кв. м.

Жилая площадь квартиры ________________ кв. м.

Правоустанавливающий документ на жилое помещение ___________________

____________________________________________________________________

  (ордер или договор социального найма с указанием номера, даты и

                   органа, выдавшего документ)

За указание неправильных сведений, лица, подписавшее заявление, несут ответственность, установленную действующим законодательством.

Специалист КЖКХ (МФЦ)

_____________________________________     "____" ___________ 20_ год

(Ф.И.О., подпись, расшифровка подписи)

              М.П.