Приложение 3. Согласие кандидата на обработку персональных данных

Приложение 3
к Положению "О Почетном знаке
городского округа Самара
"За самоотверженность"

Согласие
кандидата на обработку персональных данных

Я,_________________________________________________________________,

    (фамилия, имя, отчество лица, дающего согласие на обработку

    персональных данных кандидата на награждение Почетным знаком

          городского округа Самара "За самоотверженность")

зарегистрированный(ая) по адресу:___________________________________

____________________________________________________________________

паспорт серия __________N ________выдан_____________________________

____________________________________________________________________

                       (кем и когда выдан)

действующего на основании * ________________________________________

                    (реквизиты документа, подтверждающего полномочия

____________________________________________________________________

            представителя субъекта персональных данных)

в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года

N 152-ФЗ  "О  персональных  данных"   даю   согласие   Администрации

городского округа  Самара  (адрес: 443010, г. Самара, ул. Куйбышева,

137),  Комиссии  городского  округа Самара по муниципальным наградам

(адрес: 443010, г.  Самара,  ул. Куйбышева,  137),  Думе  городского

округа  Самара  (адрес: 443010, г.  Самара,  ул. Куйбышева, 124)  на

автоматизированную,  а также без использования средств автоматизации

обработку персональных данных

___________________________________________________________________,

 (фамилия, имя, отчество кандидата на награждение Почетным знаком

         городского округа Самара "За самоотверженность")

включая  сбор,   запись,   систематизацию,   накопление,   хранение,

уточнение  (обновление,   изменение),   извлечение,   использование,

передачу  (распространение,  предоставление,  доступ), блокирование,

обезличивание, удаление, уничтожение персональных данных.

Персональные  данные   предоставляются   для   обработки   в   целях

обеспечения  соблюдения   законодательства   Российской   Федерации,

реализации  Положения "О Почетном знаке городского округа Самара "За

самоотверженность".

Настоящее согласие действует до момента достижения цели обработки.

Настоящее  согласие  может  быть  отозвано  в письменной форме путем

направления   в   органы,   которым   дано   согласие  на  обработку

персональных данных, письменного сообщения  об  указанном  отзыве  в

произвольной форме.

"__" ____________ 20___ г. ______________/_________________________/

                             (подпись)     (расшифровка подписи)

* заполняется в случае получения согласия на обработку персональных данных кандидата от его представителя.