Приложение N 1. Заявление о выдаче разрешения на ввод объекта в эксплуатацию

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги "Выдача разрешений
на ввод объектов в эксплуатацию на территории городского
округа Сызрань", утвержденному Постановлением Администрации
городского округа Сызрань от 30 декабря 2013 г. N 4236

                                     Заместителю Главы Администрации

                                         городского округа Сызрань -

                                            руководителю Комитета по

                                         строительству и архитектуре

                    ________________________________________________

                                            наименование застройщика

                    ________________________________________________

                              (фамилия, имя, отчество - для граждан,

                    ________________________________________________

                       полное наименование, ОГРН, ИНН, фамилия, имя,

                    ________________________________________________

                                  отчество, должность руководителя -

                                             для юридического лица),

                    ________________________________________________

                     его почтовый индекс и адрес, контактный телефон

Заявление
о выдаче разрешения на ввод объекта в эксплуатацию

Прошу выдать разрешение на ввод объекта в эксплуатацию

____________________________________________________________________

                       наименование объекта

на принадлежащем мне на праве ______________________________________

на основании

___________________________________________________________________,

      наименование и реквизиты правоустанавливающих документов

                         на земельный участок

расположенном по адресу:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

    адрес земельного участка, кадастровый номер в соответствии

               с правоустанавливающими документами

Строительство (реконструкция) было осуществлено на основании

Разрешения на строительство (реконструкцию) от "__" _____________ г.

N __________________________________________________________________

                       (наименование документа)

Подтверждаю свое согласие на обработку персональных данных, в том

числе в автоматизированном режиме: сбор, систематизацию, накопление,

хранение, уточнение, (обновление, изменение), уничтожение,

использование, распространение (в том числе передача), а также иных

действий совершаемых Комитетом по строительству и архитектуре в целях

предоставления муниципальной услуги и исполнения своих прав и

обязанностей в рамках своих полномочий.

___________________                               __________________

    (подпись)                                          (дата).