Приложение N 2. Заявление на получение доступа оператору ввода сведений в муниципальную автоматизированную информационную систему "Единый реестр земельных ресурсов городского округа Самара"

Приложение N 2
к Регламенту
эксплуатации муниципальной автоматизированной
информационной системы
"Единый реестр земельных ресурсов
городского округа Самара", ввода, корректировки и
удаления сведений при работе с данной системой, а также порядка
получения доступа к ней

Типовая форма

Заявление на получение доступа оператору ввода сведений в муниципальную

автоматизированную информационную систему

"Единый реестр земельных ресурсов городского округа Самара"

Главе городского округа Самара

от ____________________________________________________________________

________________________________________________________________________

(орган местного самоуправления городского округа Самара)

в лице _____________________________________________________________________,

действующего на основании ________________________________________

Прошу предоставить доступ к муниципальной автоматизированной информационной

системе "Единый реестр земельных ресурсов городского округа Самара" сотруднику

________________________________________________________________________

____________________________________________________________________

                          (Ф.И.О., должность)

Дата рождения: "___"___________________г.

Паспорт серия __________N_________

Кем выдан ____________________________________________________________

Когда "___"___________________г.

Наличие допуска к государственной тайне__________________________________

Наличие судимости_____________________________________________________

__________________________/___________________/________________

(Должность оператора ввода)      (Подпись)         (Ф.И.О.)

Руководитель  ______________________/_____________________________

                     (Подпись)                 (Ф.И.О.)

Дата заполнения   "___"____________ 20___ г.

Раздел подтверждения достоверности сведений

Достоверность сведений ________________________

Руководитель  кадровой службы  _________________/__________________

                                   (Подпись)           (Ф.И.О.)

Раздел согласования

________________________________________________________________

_______________________/____________/____________________________

(Должность)                (подпись)            (Ф.И.О.)