Приложение N 3. Выписка из похозяйственной книги (в отношении иных сведений, содержащихся в похозяйственной книге)

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации городского округа Самара от 23 августа 2012 г. N 1149 настоящее постановление дополнено приложением N 3

Приложение N 3

к постановлению Администрации

городского округа Самара

от 5 мая 2012 г. N 392

Выписка
из похозяйственной книги (в отношении иных сведений,
содержащихся в похозяйственной книге)

"____"___________ 201__ г.                               г.о. Самара

Настоящая выписка из похозяйственной книги выдана гражданину

(гражданке) ________________________________________________________

___________________________________________________________________,

дата рождения: "____" ______________ ________ г.

место рождения: ____________________________________________________

____________________________________________________________________

паспорт серия __________ номер _____________, выдан ________________

____________________________________________________________________

                       (кем и когда выдан)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________,

          (сведения, в отношении которых выдана выписка)

о чем в похозяйственной книге N _______+____, начало ведения книги -

"____" ____________ ______ г., осуществляет ведение книги

администрация муниципального образования - городской округ Самара,

сделана запись N _____ "____" ______________ ______ г. на основании

постановления Администрации городского округа Самара

от 05.05.2012 N 392.

Основание: ________________________________________________________.

Справка выдана для предъявления:____________________________________

Дата выдачи: "____" ____________ 201__ г.

_____________________    ___________________    ____________________

     (должность)              (Ф.И.О.)                (подпись)

       М.П.