Приложение N 5. Межведомственный запрос

Приложение N 5
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Согласование переустройства и (или)
перепланировки жилого помещения"

Мэрия городского округа Тольятти

______________________________________________________________________

                    (Наименование органа мэрии)

______________________________________________________________________

   Россия, Самарская область, 445011, г. Тольятти, площадь Свободы,4

              Тел.: (8482) хх-хх-хх E-mail: mmm@ttttttt

от__________N ___________         Руководителю

на N _______от___________         ____________________________________

                                  ____________________________________

                                 (Наименование органа или организация,

                                        в ведении которых находятся

                                           документы (информация))

Межведомственный запрос

Прошу предоставить документ

______________________________________________________________________

               (Наименование запрашиваемого документа)

______________________________________________________________________

и (или) информацию____________________________________________________

                   (Содержательное описание запрашиваемой информации)

______________________________________________________________________

    необходимый (ую) для согласования предоставления муниципальной

             услуги "Согласование переустройства и (или)

                  перепланировки жилого помещения"

в соответствии с______________________________________________________

______________________________________________________________________

    (Наименование нормативного правового акта, предусматривающего

              представление документа и (или) информации,

         необходимых для согласования переустройства и (или)

       перепланировки жилого помещения, с указанием реквизитов

(пункт, часть, статья) правового акта)

Запрашиваемый документ (информацию) прошу направить по адресу:________

______________________________________________________________________

Настоящий запрос подготовлен и направлен:

____________________________________

      (Фамилия, имя, отчество)

____________________________________

   (Наименование должности лица,

  подготовившего и направившего

    межведомственный запрос)

____________________________________

 (Номер служебного телефона и (или)

  адрес электронной почты данного

          лица для связи)

Руководитель _______________________ _________________________________

                     (Подпись)            (Фамилия, имя, отчество)