Приложение N 1. Заявление о предоставлении специализированного жилого помещения муниципального жилищного фонда

Приложение N 1
к Административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Принятие на учет
граждан нуждающихся в предоставлении
специализированного жилого помещения и
предоставление жилых помещений, отнесенных
к специализированному жилищному фонду,
по договорам найма специализированного жилого
помещения", утверждённому Постановлением
Администрации городского округа Сызрань
от 30 апреля 2014 г. N 1320

Заявление
о предоставлении специализированного жилого помещения муниципального жилищного фонда

                               В ___________________________________

                               _____________________________________

                               наименование уполномоченного органа)

                               от __________________________________

                               _____________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество заявителя)

Прошу предоставить жилое помещение ___________________________

(указать: служебное, в общежитии, маневренного фонда) для временного

проживания мне и моей семье, состоящей из следующих лиц:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(указать членов семьи (степень родства, фамилию, имя, отчество, дату

           рождения)проживающих совместно)

В настоящее время я зарегистрирован по адресу:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________,

фактически проживаю по адресу: _____________________________________

в жилом помещении _________________________________________________,

            (характеристика занимаемого жилого помещения: квартира,

                         изолированная комната и т.п.)

состоящем из ________________ комнат общей площадью _______ кв. м,

жилой площадью ______ кв. м.

Я занимаю указанное жилое помещение на основании ___________________

____________________________________________________________________

(указать наименование документа, подтверждающего право пользования

  фактически занимаемым жилым помещением (договор найма, поднайма,

    свидетельство о государственной регистрации собственности)

Состою в трудовых отношениях (наименование работодателя)____________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(основания предоставления специализированного жилого помещения: дата

  заключения трудового договора, срок действия трудового договора;

    сроки проведения капитального ремонта; обращение взыскания;

             непригодность жилого помещения и т.п.)

"___" ____________ ______ г. ________________ (_______)

Я и члены моей семьи даём согласие на обработку персональных данных,

содержащихся в заявлении   и   прилагаемых   документах,   в   целях

предоставления муниципальной услуги.

"___" ____________ ______ г. ________________ (_______)

подпись заявителя и членов его семьи

Примечание. Согласие на обработку персональных данных несовершеннолетних подписывают их законные представители.

Я и члены моей семьи даём согласие на обработку персональных данных,

содержащихся  в заявлении   и   прилагаемых документах,   в    целях

предоставления муниципальной услуги.

"___" ____________ ______ г. ________________ (_______)

подпись заявителя и членов его семьи