Приложение N 2. Заявление о нуждаемости в установке приборов учета горячего водоснабжения и (или) приборов учета холодного водоснабжения

Приложение N 2
к Порядку предоставления компенсационных выплат
на установку индивидуальных приборов учета горячего
и (или) холодного водоснабжения участникам (инвалидам)
Великой Отечественной войны 1941-1945 годов, проживающим
на территории городского округа Самара

                             Руководителю Департамента социальной

                                 поддержки и защиты населения

                            Администрации городского округа Самара

                           _________________________________________

                           от _____________________________________,

                                     (фамилия, имя, отчество)

                           проживающего по адресу: _________________

                           _________________________________________

                           _________________________________________

                                              (адрес)

Заявление
о нуждаемости в установке приборов учета горячего водоснабжения и (или) приборов учета холодного водоснабжения

Прошу включить меня в список нуждающихся в установке приборов учета горячего и (или) холодного водоснабжения в связи с нуждаемостью в установке приборов учета водоснабжения по адресу:

__________________________________________________________________

Даю согласие на обработку моих персональных данных в целях предоставления компенсационной выплаты в соответствии с постановлением Администрации городского округа Самара от ______ N ____ "Об утверждении Порядка предоставления компенсационных выплат на установку индивидуальных приборов учета горячего и (или) холодного водоснабжения участникам (инвалидам) Великой Отечественной войны 1941-1945 годов, проживающим на территории городского округа Самара".

"____" ______________ 20___ г.                ______________________

                                                 (подпись заявителя)