Приложение N 1. Заявление о предоставлении в 2014 году единовременной социальной выплаты на ремонт жилого помещения

Приложение N 1
к Порядку предоставления в 2014 году
единовременной социальной выплаты
инвалидам, проживающим в городском
округе Самара, на ремонт жилых помещений

                                           Руководителю Департамента

                             социальной поддержки и защиты населения

                              Администрации городского округа Самара

                               _____________________________________

                               _____________________________________

                                               (Ф.И.О.)

                               от __________________________________

                               _____________________________________

                               ____________________________________,

                                    (фамилия, имя, отчество)

                               проживающего по адресу: _____________

                               _____________________________________

                               _____________________________________

                                             (адрес)

Заявление
о предоставлении в 2014 году единовременной социальной выплаты на ремонт жилого помещения

Прошу предоставить единовременную социальную выплату на ремонт _____

____________________________________________________________________

                     (адрес жилого помещения)

   В  указанном  жилом  помещении  требуется провести следующие виды

ремонтных работ: ___________________________________________________

____________________________________________________________________

                 (перечень необходимых работ)

К заявлению прилагаются: *

1.

2.

3.

4.

5.

* Указываются   документы   в   соответствии  с  пунктом 2.5 Порядка

предоставления  в  2014  году  единовременной  социальной    выплаты

инвалидам,  проживающим  в  городском округе Самара, на ремонт жилых

помещений.

Денежные средства прошу перечислить на счет N ______________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

                    (указать реквизиты банка)

"____" __________ 20__ г. ________________________________

                                (подпись заявителя)

Согласен  с  обработкой   моих   персональных   данных   для   целей

предоставления мер социальной поддержки в соответствии с действующим

законодательством в течение срока действия мер социальной поддержки.

С  целью  предоставления  мер  социальной  поддержки даю согласие на

действия   (операции)  с  персональными   данными,   включая   сбор,

систематизацию,   накопление,   хранение,   уточнение   (обновление,

изменение), использование, распространение (в том числе и передачу),

обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных.

Не возражаю против сообщения моих персональных данных в организации,

которым  данные сведения необходимы для осуществления деятельности в

течение срока действия мер социальной поддержки.

 Настоящее заявление может быть отозвано мной в письменной форме.

"___"______________20__г. ____________________

                          (подпись заявителя)

--------------------------------------------------------------------

Заявление _________________________________________________________,

                      (фамилия, имя, отчество)

проживающего по адресу: ____________________________________________

___________________________________________________________________,

                            (адрес)

с приложением документов принято "______" _________________ 20__ г.,

зарегистрировано под номером ______________________________________.

____________________________________________________________________

         (подпись специалиста, принявшего заявление)