Приложение N 6. Акт неподтверждения факта индивидуального прибора учета газа участнику (инвалиду) Великой Отечественной войны 1941-1945 годов

Приложение N 6
к Порядку предоставления
компенсационных выплат
на установку индивидуальных
приборов учета газа участникам
(инвалидам) Великой Отечественной
войны 1941-1945 годов, проживающим
на территории городского округа Самара

Акт
неподтверждения факта индивидуального прибора учета газа участнику (инвалиду) Великой Отечественной войны 1941-1945 годов _________________________________________________________________________
(Ф.И.О.)
по адресу: г. Самара, ________________________________________________________.

Члены межведомственной комиссии ________________ района г.о. Самара:

1) ________________________________________________________________;

                                 (Ф.И.О.)

2) ________________________________________________________________;

                                 (Ф.И.О.)

3) ________________________________________________________________;

                                 (Ф.И.О.)

4) _________________________________________________________________

                                 (Ф.И.О.)

на  основании  визуального  осмотра  подтверждаем,   что   участнику

(инвалиду) Великой Отечественной войны 1941-1945 годов  не установлен

индивидуальный               прибор              учета         газа.

Акт составлен в присутствии ________________________________________

_________________________________________________      _____________

(Ф.И.О. участника (инвалида) ВОВ, родственника с         (подпись)

указанием степени родства)

Члены комиссии:

______________________________________    __________________________

                                                         (подпись)

______________________________________    __________________________

                                                         (подпись)

______________________________________    __________________________

                                                         (подпись)

______________________________________    __________________________

                                                         (подпись)

"____" ___________ 20__ г.