Приложение N 2. Заявление о нуждаемости в установке индивидуального прибора учета газа

Приложение N 2
к Порядку предоставления
компенсационных выплат
на установку индивидуальных
приборов учета газа участникам
(инвалидам) Великой Отечественной
войны 1941-1945 годов, проживающим
на территории городского округа Самара

                                Руководителю Департамента социальной

                                поддержки и защиты населения

                                Администрации городского округа Самара

                                ____________________________________

                                от ________________________________,

                                       (фамилия, имя, отчество)

                                проживающего по адресу: ____________

                                ___________________________________,

                                                (адрес)

                                Зарегистрированного по адресу:______

                                ____________________________________

                                               (адрес)

Заявление
о нуждаемости в установке индивидуального прибора учета газа

Прошу включить меня в список нуждающихся в установке индивидуального

прибора учета газа в связи с нуждаемостью в установке индивидуального

прибора учета газа по адресу: ______________________________________

___________________________________________________________________.

                                  (адрес)

Даю  согласие  на  обработку  моих  персональных  данных   в   целях

предоставления компенсационной выплаты в соответствии с постановлением

Администрации городского округа Самара от _______________N _________

"Об утверждении Порядка  предоставления  компенсационных  выплат  на

установку индивидуальных приборов учета газа участникам  (инвалидам)

Великой  Отечественной   войны   1941-1945 годов,   проживающим   на

территории           городского           округа            Самара".

"___"____________ 20___ г.              ____________________________

                                            (подпись заявителя)