Приложение 2. Заявление

Приложение 2
к Административному регламенту
министерства социально-демографического
развития Самарской области
по предоставлению государственной услуги
"Предоставление ежемесячной доплаты
к пенсии неработающим гражданам
из подразделений особого риска"

                                ____________________________________

                               (наименование уполномоченного органа)

                                ____________________________________

                                    (Ф.И.О. заявителя полностью)

                                проживающего________________________

                               (адрес места жительства на территории

                                        Самарской области)

                                ____________________________________

Заявление

Прошу Вас назначить мне ежемесячную доплату как лицу, являющемуся неработающим гражданином из подразделения особого риска.

Денежные средства прошу перечислять (нужное заполнить):

- через отделение банка ______ / ______ на л/сч. N _________

- через отделение связи N ____________________

К заявлению прилагаю:

1 __________________________________________________________________

2 __________________________________________________________________

3 __________________________________________________________________

Подпись______________

Дата_______

Заявление принято "_______"_________20___ г.

Зарегистрировано N _______

Подпись специалиста принявшего заявление____________

Дата_______