Приложение. Подписной лист

Приложение

к Положению "О правотворческой инициативе

граждан в городском округе Сызрань"

Подписной лист

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем правотворческую инициативу

о внесении на рассмотрение _________________________________________

                    (наименование органа местного самоуправления или

                         должностного лица местного самоуправления)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

         (наименование проекта муниципального правового акта)

____________________________________________________________________

      (основные положения проекта муниципального правового акта)

____________________________________________________________________

и даём согласие на обработку нижеуказанных персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 26.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Дату Федерального закона N 152-ФЗ следует читать как "от 27.07.2006 г."

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения (в возрасте 18 лет на день сбора подписей - дополнительно день и месяц рождения)	Адрес места жительства, контактный телефон	Серия, номер и дата выдачи паспорта или заменяющего его документа; наименование органа, выдавшего паспорт или заменяющий его документ	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
_

Подписной лист удостоверяю: ________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество лица, собирающего подписи,

____________________________________________________________________

    дата его рождения, адрес места жительства, контактный телефон,

                           серия, номер,

____________________________________________________________________

        дата выдачи паспорта или документа, его заменяющего,

               наименование органа, выдавшего

____________________________________________________________________

               паспорт или заменяющий его документ

                                       _____________________________

                                             (подпись и дата)