Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1

к Положению "О публичных

слушаниях в городском округе

Сызрань"

                                 Председателю Комиссии по подготовке

                        проекта Правил землепользования и застройки,

                                           городского округа Сызрань

                                 ___________________________________

                                                            (Ф.И.О.)

                                                                  от

                                 ___________________________________

                                (Ф.И.О. местожительства/наименование

                                                        юридического

                                              лица, местонахождение)

                                               действующего от имени

                                 ___________________________________

                                      (указываются данные документа,

                           подтверждающего полномочия представителя)

                                                  контактный телефон

                                 ___________________________________

                                           адрес для корреспонденции

                                 ___________________________________

Заявление

Прошу предоставить разрешение на условно разрешенный вид использования земельного участка или объекта капитального строительства:

(ненужное зачеркнуть)

испрашиваемый условно разрешенный вид: ____________________________,

адрес:_____________________________________________________________,

кадастровый номер (при постановке земельного участка на кадастровый

учет): ____________________________________________________________,

площадь и размеры земельного участка: _____________________________,

планируемые отступы от границ земельного участка и процент

застройки:__________________________________________________________

___________________________________________________________________,

параметры объектов капитального строительства планируемых

к строительству:____________________________________________________

___________________________________________________________________,

реконструкции (высота, количество этажей, площади, показатели

производственной мощности, объема) инженерно-техническое

обеспечение:________________________________________________________

___________________________________________________________________.

в связи с___________________________________________________________

     (основания)

Настоящим заявлением подтверждаю свое согласие нести расходы,

связанные с организацией и проведением публичных слушаний

по отклонению от предельных параметров

____________________ __________________

(подпись) (дата).

Сведения о Заявителе:

1) - копия паспорта для граждан;

- копия паспорта для граждан, осуществляющих предпринимательскую деятельность, свидетельство о внесении в единый государственный реестр предпринимателей, свидетельство о постановке на налоговый учет;

- копия свидетельства о государственной регистрации юридического лица и учредительные документы со всеми зарегистрированными изменениями и дополнениями к нему;

2) копия документа, удостоверяющего полномочия представителя, в случае если заявление и документы предоставляются лицом уполномоченным заявителем.

Перечень предоставленных документов:

- документы, удостоверяющие право заявителя на земельный участок и (или) объект капитального строительства (нотариально заверенная копия);

- кадастровая выписка о земельном участке (оригинал);

- технический паспорт объекта капитального строительства (при необходимости).

Подлинный экземпляр предоставляется для обозрения и две копии.

____________________ __________________

(подпись) (дата).

Подтверждаю свое согласие на обработку персональных данных, в том числе в автоматизированном режиме: сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, (обновление, изменение), уничтожение, использование, распространение (в том числе передача), а также иных действий совершаемых Комиссией в рамках своих полномочий.

__________________ __________________

(подпись) (дата).