Приложение N 2. Анкета

Приложение N 2
к Положению
"Об общественном
Молодежном парламенте
при Думе городского округа Сызрань"

Анкета

1. _______________________________________________________________________________

                  фамилия                 имя                отчество

2. Место жительства ______________________________________________________________

3. Гражданство ___________________________________________________________________

4. Паспортные данные _____________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

5. Контактный телефон ____________________________________________________________

3. Дата рождения _________________________________________________________________

                     число  месяц  год

4. Полное наименование организации в которой Вы работаете ________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

5. Адрес организации _____________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

       Рабочий телефон __________________________________

       Факс _____________________________________________

       Электронная почта ____________________________________________________

5. Полное наименование учебного заведения которое вы закончили или обучаетесь __________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

6. год окончания__________________________________________________________________

специальность_____________________________________________________________________

курс______________________________________________________________________________

факультет_________________________________________________________________________

Какими иностранными языками владеете и в какой степени (читаете и можете объясняться, владеете

свободно)_________________________________________________________________________

7. Семейное положение_____________________________________________________________

6. Укажите, какие знания и навыки Вы хотели бы приобрести, участвуя в работе Молодежного парламента:

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Настоящим подтверждаю достоверность предоставленной информации.

Подпись _____________________________        Дата_________________________________