Приложение N 5. Опросный лист к заявлению о предоставлении муниципальной услуги

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации городского округа Самара от 8 июля 2015 г. N 710 настоящее приложение дополнено приложением N 5

Приложение N 5
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление единовременного
пособия лицам с ограниченными
возможностями - выпускникам
общеобразовательных учреждений"

Опросный лист
к заявлению о предоставлении муниципальной услуги

Прошу   в   целях    предоставления    мне    муниципальной   услуги

"Предоставление   единовременного   пособия  лицам  с  ограниченными

возможностями  -  выпускникам   общеобразовательных  учреждений"  на

основании  статьи  7.2  Федерального  закона  от 27.07.2010 N 210-ФЗ

"Об  организации   предоставления  государственных  и  муниципальных

услуг" запросить в порядке межведомственного взаимодействия в ______

____________________________________________________________________

(указать наименование органа (организации), в распоряжении которого

                находится документ (информация)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

 (указать сведения о лице, а также любую информацию, которая может

      быть использована для подготовки и направления запроса)

"__" ___________ 20__ г.                 _____________________

                                           (подпись, Ф.И.О.)