Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению Администрации
городского округа Самара
от 5 февраля 2014 г. N 106

Приложение N 1
к Порядку выдачи разрешений
на установку и эксплуатацию
рекламных конструкций на территории
городского округа Самара

                                     В Администрацию городского

                                     округа Самара

                                     от ____________________________

Заявление
на выдачу разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции от____ N _______

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

       (владелец рекламной конструкции фамилия, имя отчество для

  физического лица, полное наименование организации для юридического

                              лица)

в лице

____________________________________________________________________

                             (ФИО)

действующего на основании

____________________________________________________________________

             (документ, подтверждающий полномочия)

просит выдать разрешение на установку  и   эксплуатацию    рекламной

конструкции, данные о  которой   приведены   в   Общих   сведениях о

рекламной конструкции согласно приложению к заявлению, на срок

____________________________________________________________________

  (в случае если заявитель является собственником или иным законным

 владельцем земельного участка, здания, строения, иного недвижимого

    имущества к которому присоединяется рекламная конструкция)

ИНН:

Банковские   реквизиты   юридического лица   (в   случае   обращения

юридического лица):

Паспортные данные    физического    лица    (в случае      обращения

физического лица):

Местонахождение (место проживания):

Контактный телефон:

Перечень прилагаемых документов   (с   указанием    их   реквизитов,

количества листов в документе):

_______________________________          ___________________________

           (подпись)                        (расшифровка подписи)

М.П.

Я даю согласие Администрации городского округа Самара  на  обработку

и использование моих персональных данных. Я не возражаю против того,

что мои персональные  данные   могут   передаваться   Администрацией

городского округа Самара третьим лицам  на  условиях  и  в  порядке,

определенных положениями действующего законодательства.

Дата "____"______201___г

_______________________________          ___________________________

           (подпись)                        (расшифровка подписи)