Приложение N 2. Заявление о предоставлении путевки

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Организация отдыха и оздоровления
детей в каникулярное время"

Типовая форма
заявления

                                В __________________________________

                                  __________________________________

                                             (от Ф.И.О.)

                                  __________________________________

                                  __________________________________

                                         (проживающего по адресу)

                                  __________________________________

                                  __________________________________

                                  (телефон, адрес электронной почты)

Заявление

Прошу предоставить путевку моему (подопечному) ребенку _____________

___________________________________________________________________,

                     (Ф.И.О., дата рождения)

свидетельство о рождении (паспортные данные) ребенка: серия_________

N __________________, кем и когда выдан ____________________________

___________________________________________________________________,

зарегистрированному по адресу:______________________________________

                                 (полный адрес регистрации ребенка)

___________________________________________________________________,

проживающему по адресу:____________________________________________,

                                (полный адрес, телефон контакта)

___________________________________________________________________,

в оздоровительное учреждение на ____________________________________

                                                  (месяц, год)

___________________________________________________________________.

                      (при желании - название ДОЛ)

Необходимые            документы                           прилагаю.

Я, ________________________________________________________________,

согласен (на) на предоставление необходимых сведений, содержащихся в

настоящем заявлении и в  представленных  мною  документах,  проверку

персональных данных и  получение  информации  через  соответствующие

организации,   действия   (операции)   с   персональными    данными,

систематизацию, хранение, уточнение, использование, распространение,

обезличивание,   блокирование,   уничтожение    персональных данных.

"____"___________________20___ г.             ______________________

                                                      (подпись)