Приложение N 11. Заявление о возврате денежных средств

Приложение N 11
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Организация отдыха и оздоровления
детей в каникулярное время"

Типовая форма
заявления

                                      Директору ____________________

                                      ______________________________

                                      от ___________________________

                                      ______________________________

                                                   (Ф.И.О.)

                                      паспорт ______________________

                                      выдан ________________________

                                      ______________________________

                                      адрес проживания _____________

                                      ______________________________

                                      телефон ______________________

Заявление

Прошу Вас возвратить денежные средства в размере ____ руб. ___ коп.,

первоначально   внесенных   для   оплаты   путевки   моему  ребенку,

перечисленных мною "_______" __________________________ 20______ г.:

Получатель платежа: ________________________________________________

Назначение платежа:_________________________________________________

Место отдыха: ______________________________________________________

Период заезда: _____________________________________________________

По причине: ________________________________________________________

Дополнительная                                           информация:

Ф.И.О. ребенка: ____________________________________________________

Дата рождения: _____________________________________________________

Свидетельство о рождении (паспорт):_________________________________

Адрес регистрации: _________________________________________________

Номер брони: _______________ срок действия брони ___________________

Уведомление N ______________________ дата выдачи ___________________

Путевка серия ____________________________ N _______________________

Реквизиты   для   перечисления    (возврата)    денежных    средств:

Банк получателя ____________________________________________________

к/с ________________________________________________________________

ИНН ________________________________________________________________

БИК ____________________________________________________________