Приложение N 2. Заявление о возобновлении выплаты ежемесячной доплаты к трудовой пенсии

Информация об изменениях:

Законом Самарской области от 7 декабря 2012 г. N 124-ГД в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу по истечении десяти дней со дня официального опубликования названного Закона и распространяющиеся на отношения, возникшие с 1 января 2012 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
к Закону
Самарской области
"О ежемесячной доплате к трудовой
пенсии лицам, замещавшим государственные
должности Самарской области, государственные
должности государственной службы Самарской
области и должности государственной
гражданской службы Самарской области"

(с изменениями и дополнениями от

10 мая 2007 г., 7 декабря 2012 г.)

                                   В орган исполнительной власти Самарской

                                   области,  осуществляющий     реализацию

                                   государственной    политики   в   сфере

                                   социальной   защиты   населения

                                   от____________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                   домашний адрес________________________

                                   ______________________________________

                                   телефон_______________________________

                                Заявление

     Прошу пересчитать размер (возобновить выплату) ежемесячной доплаты  к

назначенной           мне              пенсии                           по

__________________________________________________________________________

                               (вид пенсии)

     установленной  в  соответствии  с  Законом  Самарской   области   "О

ежемесячной доплате к трудовой пенсии лицам,  замещавшим  государственные

должности Самарской области,  государственные  должности  государственной

службы Самарской области и должности государственной  гражданской  службы

Самарской области".

     Сообщаю, что  я  замещал(а) последнюю государственную (муниципальную)

должность________________________________________________________________.

     Ежемесячную   доплату   к   пенсии   получил(а)   вместе  с   пенсией

с_______________________  по__________________________.

     Выплата доплаты приостановлена (прекращена) с________________________

в связи с______________________________________.

     При поступлении на государственную (муниципальную) службу, выезде на

постоянное  место  жительства  за пределы Российской Федерации   обязуюсь

сообщить  об  этом  в  орган  исполнительной  власти  Самарской  области,

осуществляющий реализацию государственной  политики  в  сфере  социальной

защиты населения в установленные законом сроки.

     К заявлению приложены:

     копия трудовой книжки;

     иные документы.

     "___"____________ ______г.            _______________________________

                                                 (подпись заявителя)

     Документы приняты

     "___"___________ _______г.            _______________________________

                                      (подпись лица, принявшего документы)