Приложение 3. Подписной лист Публичные слушания в городском округе Самара

Информация об изменениях:

Решением Думы городского округа Самара от 27 августа 2015 г. N 601 настоящее приложение дополнено приложением 3

Приложение 3
к Положению
"О публичных слушаниях
в городском округе Самара"

(с изменениями от 27 августа 2015 г.)

Подписной лист
Публичные слушания в городском округе Самара

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативную группу, выступившую

с инициативой  проведения  публичных  слушаний  в  городском  округе

Самара с формулировкой вопроса:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

N п/п	Фамилия, имя, отчество (полностью)	Адрес места жительства	Дата рождения	Серия и номер паспорта или данные иного документа, удостоверяющего личность	Подпись гражданина, поддержавшего инициативу проведения публичных слушаний	Дата внесения подписи

Подписной лист удостоверяю: ________________________________________

          (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства,

____________________________________________________________________

         серия и номер паспорта или данные иного документа,

                    удостоверяющего личность,

____________________________________________________________________

                   лица, собиравшего подписи)

____________________________________________________________________

                  (подпись и дата ее внесения)

Уполномоченный представитель инициативной группы:

____________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество)

____________________________________________________________________

                  (подпись и дата ее внесения)