Приложение N 2. Анкета кандидата на получение премии Главы Администрации городского округа Самара для людей с ограниченными возможностями здоровья "Мир равных возможностей"

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации городского округа Самара от 19 декабря 2014 г. N 1959 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст наименования в предыдущей редакции

Приложение N 2
к Положению о премиях Главы
Администрации городского округа Самара
с ограниченными возможностями здоровья
"Мир равных возможностей"

(с изменениями от 19 декабря 2014 г.)

Анкета
кандидата на получение премии Главы Администрации городского округа Самара для людей с ограниченными возможностями здоровья "Мир равных возможностей"

1. Ф.И.О. (полностью) ______________________________________________

2. Год рождения "___"____________________ г.

3. Адрес проживания_________________________________________________

4. Паспортные данные________________________________________________

5. Группа инвалидности (с указанием заболевания) _______ гр.________

____________________________________________________________________

6. Причины инвалидности_____________________________________________

7. Номинация, в которой участвует кандидат _________________________

("литература и искусство", "образование и наука",

"предпринимательская, производственная и научно-рационализаторская

деятельность", "техническое и народное творчество", "физическая

культура и спорт", "общественная деятельность")

8. Род деятельности (подробное описание)____________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

9. Достижения и награды (перечислить звания, грамоты, дипломы

и другие награды, имеющиеся у кандидата) ___________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

10. Образование ____________________________________________________

                     (с указанием образовательного учреждения)

11. Место работы или учебы _________________________________________

_________________(Подпись)

"___"___________________20__ г.