Приложение N 6. Алгоритм оказания медицинской помощи больным с острым нарушением мозгового кровообращения

Информация об изменениях:

Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Самарской области от 30 сентября 2009 г. N 1957 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 6

к приказу министерства

здравоохранения и социального развития

Самарской области

от 18 мая 2009 г. N 970

Алгоритм
оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями
мозгового кровообращения

С изменениями и дополнениями от:

30 сентября 2009 г.

1. Настоящий Алгоритм определяет основные правила оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения (далее - ОНМК).

2. Все больные с признаками ОНМК подлежат госпитализации.

3. Врач на амбулаторном приеме, врач (фельдшер) скорой или неотложной медицинской помощи проводит:

первичную оценку состояния больного;

диагностику ОНМК и определение срока от начала заболевания; информирует по телефону заведующего неврологическим отделением для больных с острыми нарушениями кровообращения (далее первичное сосудистое отделение) (дежурного невролога) о предстоящем поступлении в стационар каждого пациента с ОНМК;

обеспечивает:

транспортировку больного с ОНМК в первичное сосудистое отделение; наблюдение за больным и оказание медицинской помощи в соответствии с приказом Минздравсоцразвития РФ от 05.09.2006 N 643 "Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с инсультом, не уточненным как кровоизлияние или инфаркт".

4. Транспортировке в первичное сосудистое отделение из закрепленных муниципальных образований подлежат все больные с ОНМК по следующим показаниям:

время от начала заболевания до поступления больного в первичное сосудистое отделение не более 6,0 часов;

уровень расстройства сознания не глубже сопора (12 баллов и более по Шкале Комы Глазго); больные с преходящими нарушениями мозгового кровообращения.

5. Абсолютными противопоказаниями для госпитализации больных с ОНМК в первичное сосудистое отделение являются:

терминальная кома; агональное состояние.

6. Относительным противопоказанием для госпитализации в первичное сосудистое отделение является развитие ОНМК на фоне тяжёлых соматических заболеваний, и /или/ у пациентов, имеющих инвалидность 3 степени утраты трудоспособности:

туберкулез легких в активной стадии (больные госпитализируются в противотуберкулезный диспансер); острые инфекционные заболевания; онкогематологические заболевания в терминальной стадии; хроническая почечная и печёночная недостаточность в терминальной стадии; больные с эпилептическими припадками с установленным диагнозом эпилепсия и на фоне токсико-аллергической энцефалопатии, комой неясной этиологии, пострадавшие после повешения.

Эта категория граждан госпитализируется в неврологические отделения городских стационаров согласно графикам дежурств.

7. При поступлении больного в стационар проводятся:

осмотр больного дежурным врачом-неврологом первичного сосудистого отделения (по показаниям совместно с врачом анестезиологом-реаниматологом) в приемном отделении учреждения здравоохранения, который оценивает витальные функции, общее состояние больного и неврологический статус в специально выделенном помещении, обеспечивает организацию забора крови, выполнение электрокардиографии (ЭКГ);

обследование больного, которое включает в себя определение в экстренном порядке содержания тромбоцитов, глюкозы в периферической крови, международного нормализованного отношения (MHO), активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) (лабораторные анализы производятся в течение 20 минут от момента забора крови), проведение компьютерной томографии (КТ) или магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга для уточнения диагноза, осмотр врачами "узких" специальностей и проведение дополнительных диагностических исследований (по показаниям); оформление медицинской документации.

Время от момента поступления больного в первичное сосудистое отделение до получения результатов КТ или МРТ головного мозга, исследований крови и ЭКГ должно составлять не более 40 минут.

8. При подтверждении диагноза ОНМК все больные госпитализируются в блок интенсивной терапии и реанимации неврологического отделения для больных с ОНМК (далее - БИТР).

9. Критерии отбора для проведения тромболитической терапии:

время от начала развития ОНМК не более 4 часов;

отсутствие коматозного состояния;

отсутствие значительного клинического улучшения;

отсутствие септических состояний;

отсутствие в анамнезе кровоточивости.

10. Больным с признаками геморрагического инсульта по данным КТ проводится экстренная консультация нейрохирурга, после чего принимается решение о тактике лечения.

11. Длительность пребывания больного в БИТРе определяется врачебным консилиумом в составе лечащего врача и заведующего первичным сосудистым отделением с учетом тяжести состояния больного, но не может быть менее 24 часов, необходимых для определения патогенетического варианта ОНМК, тактики лечения и вторичной профилактики.

12. В БИТРе в течение 3 часов с момента поступления каждому пациенту должны быть проведены:

оценка неврологического и соматического статуса;

дуплексное сканирование экстракраниальных отделов брахиоцефальных сосудов;

дуплексное сканирование транскраниальное.

13. В БИТРе в течение всего срока пребывания всем больным с ОНМК проводятся:

мониторирование неврологического статуса;

мониторирование соматического статуса, включающее контроль за функцией сердечно-сосудистой, дыхательной систем и системы гемостаза.

При наличии показаний в БИТРе должны быть произведены: транскраниальная микроэмболодетекция; транскраниальное доплеровское мониторирование; эхокардиография трансторакальная.

14. Лечение больных осуществляется с использованием стандартов оказания медицинской помощи больным с инсультами, в том числе при оказании высокотехнологичной помощи, утверждаемыми приказами Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

15. В случае необходимости проведения больному с ОНМК искусственной вентиляции легких длительностью более 7 суток, при наличии сопутствующей патологии, влияющей на тяжесть состояния, больной по решению врачебного консилиума, состоящего из заместителя главного врача по медицинской части учреждения здравоохранения, заведующего первичным сосудистым отделением, лечащего врача, заведующего или врача отделения реанимации и интенсивной терапии (не менее трех человек), переводится в отделение интенсивной терапии и реанимации учреждения здравоохранения.

16. Порядок отбора и перевода больных из первичного сосудистого отделения в Региональный сосудистый центр.

Больные госпитализируются в региональный сосудистый центр на высокотехнологичные виды помощи - малоинвазивные нейрохирургические вмешательства, рентгенангиохирургическое обследование и лечение, каротидную эндартерэктомию, ангиопластику, стентирование.

Показаниями для перевода больных из первичного сосудистого отделения в Региональный сосудистый центр являются:

сосудистая мальформация (артериальные аневризмы, АВМ); гипертензивные и спонтанные внутричерепные гематомы (при невозможности выполнения операции в первичном сосудистом отделении); функционально значимые стенозы артерий головного мозга на экстракраниальных и интракраниальных участках (при невозможности выполнения операции в первичном сосудистом отделении).

Перевод больных в региональный сосудистый центр осуществляется по решению консилиума врачей первичного сосудистого отделения с последующим согласованием с руководителем регионального сосудистого центра.

17. При выявлении стенозирующего процесса в брахиоцефальных сосудах назначается консультация ангиохирурга. В экстренном порядке проводится реконструктивная операция на брахиоцефальных сосудах (по показаниям). Пациент после операции в течение 12 часов находится в отделении интенсивной терапии и реанимации учреждения здравоохранения с последующим переводом в БИТР.

18. Комплексная реабилитация больных с ОНМК мультидисциплинарной бригадой начинается с первого дня госпитализации и продолжается после выписки из первичного сосудистого отделения или регионального сосудистого центра в учреждениях здравоохранения, оказывающих первичную медико-санитарную помощь по месту жительства, включая восстановительное лечение, центрах восстановительной медицины и реабилитации, медицинской и социальной реабилитации.

19. Нейрореабилитационная помощь больным оказывается в соответствии с приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 22.08.2005 N 534 "О мерах по совершенствованию организации нейрореабилитационной помощи больным с последствиями инсульта и черепно-мозговой травмы".

20. При определении учреждения здравоохранения для дальнейшего лечения и реабилитации больного с ОНМК рекомендуется:

направлять на долечивание и реабилитацию в амбулаторно-поликлинические учреждения (поликлиники городские, центральные районные физиотерапевтические, восстановительного лечения), врачебно-физкультурные диспансеры больных после ОНМК с минимальным двигательным или когнитивным дефицитом, сохранными психическими способностями (полностью себя обслуживают, передвигаются самостоятельно или с дополнительными средствами опоры (не менее 8 баллов по шкале мобильности Ривермид);

направлять на долечивание и реабилитацию в санаторно-курортные учреждения, центры, в том числе научно-практические (патологии речи и нейрореабилитации, реабилитации, лечебной физкультуры и спортивной медицины, восстановительной медицины и реабилитации, медицинской и социальной реабилитации) больных после ОНМК, способных к активному поддержанию вертикального положения и самостоятельному передвижению, самообслуживанию, с уровнем физических, умственных и психических способностей, соответствующих положительным прогнозам восстановления, передвигающихся с дополнительными средствами опоры и активно в коляске (не менее 4 баллов по шкале мобильности Ривермид);

направлять в отделения реабилитации больничных учреждений (городские, районные, центральные городские, центральные районные, областные, краевые, республиканские, окружные больницы), специализированные больницы восстановительного лечения, курортные больницы больных после ОНМК со значительными нарушениями двигательных и/или когнитивных, психических функций, передвигающихся только в коляске и требующих помощи при самообслуживании (менее 4 баллов по шкале активности Ривермид);

направлять в специализированные больничные учреждения (гериатрические), дома (больницы) сестринского ухода, хосписы или выписывать домой под наблюдение медицинского работника по месту жительства больных после ОНМК со значительными нарушениями двигательных и/или когнитивных, психических функций, самостоятельно не передвигающихся и требующих постоянного ухода (1 балл и меньше по шкале мобильности Ривермид).