Приложение 3. Заявление о предоставлении участка земли для создания семейного (родового) захоронения

Приложение 3
к Закону Самарской области
"О порядке создания
семейных (родовых) захоронений
на территории Самарской области"

                                  В ________________________________

                                    (наименование органа местного

                                  __________________________________

                                  самоуправления, в ведении которого

                                  __________________________________

                                  находятся  общественные  кладбища,

                                  __________________________________

                                  либо  уполномоченное  им  казенное

                                  __________________________________

                                  учреждение)

                                  от

                                  __________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, документ,

                                  __________________________________

                                  удостоверяющий   личность,   адрес

                                  __________________________________

                                  регистрации по  месту  жительства,

                                  __________________________________

                                  контактный  телефон - в  отношении

                                  __________________________________

                                  каждого из заявителей)

                                  __________________________________

                                  __________________________________

                                  __________________________________

                                  __________________________________

                                  __________________________________

                                  __________________________________

                                  __________________________________

                                  __________________________________

Заявление
о предоставлении участка земли для создания семейного (родового) захоронения

Просим предоставить участок земли на _______________________________

кладбище, расположенном на ________________________________________,

для создания семейного (родового) захоронения граждан:

1. ________________________________________________________________;

              (Ф.И.О., дата рождения, степень родства)

2. ________________________________________________________________;

              (Ф.И.О., дата рождения, степень родства)

3. ________________________________________________________________.

              (Ф.И.О., дата рождения, степень родства)

Лицом,  ответственным за семейное (родовое) захоронение,  предлагаем

считать:

___________________________________________________________________.

              (Ф.И.О.)

Обязуемся использовать  предоставленный участок земли в соответствии

с его назначением и не предоставлять его третьим лицам.

Во исполнение требований Федерального закона "О персональных данных"

даем  согласие на обработку  наших  персональных  данных  в связи  с

рассмотрением  вопроса о предоставлении  участка  земли для создания

семейного (родового) захоронения.

Под обработкой персональных данных мы понимаем действия (операции) с

персональными  данными,  включая  сбор,  систематизацию, накопление,

хранение,    уточнение    (обновление,   изменение),  использование,

распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование,

уничтожение.

Согласие   на  обработку   действует   до   даты   подачи   нами   в

________________________ заявления об отзыве настоящего согласия.

Приложение (копии документов, прилагаемых к заявлению):

______________________ 20__ г.                    _______________

        (дата)                                       (подписи)

                                                  _______________

                                                  _______________