Приложение 2. Образец Удостоверения (паспорта) семейного (родового) захоронения

Приложение 2
к Закону Самарской области
"О порядке создания
семейных (родовых) захоронений
на территории Самарской области"

Образец
удостоверения (паспорта) семейного (родового) захоронения

Лист 1

_____________________________ (наименование субъекта)

Удостоверение (паспорт) о семейном (родовом) захоронении

(наименование кладбища, где осуществлено захоронение)

Лист 2

Выдано лицу, ответственному за место захоронения ___________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) О регистрации захоронения умершего ________________________ (фамилия, имя, отчество) _______________________ регистрационный N _________________ Дата рождения ________________ Дата смерти ________________ Дата захоронения ________ на _____________________ кладбище (наименование кладбища) Участок (сектор) _______ Номер места захоронения __________ Размер участка земли ____________ кв. м Свидетельство о смерти __________ N _______________________ Выдано ЗАГСом _____________________________________________ _____________ _________ ___________________ (должность) (подпись) (фамилия, инициалы) М.П. Дата регистрации "__" ____________ 20__ г.

Лист 3

Надмогильное сооружение установлено и зарегистрировано "__" ____________ 20__ ___________________________________________________________ (материал памятника) Размеры надмогильного сооружения согласованы _____________ _________ ___________________ (должность) (подпись) (фамилия, инициалы) "__" ____________ 20__ Установлена ограда размером _______________________________ Материал ограды ___________________________________________________________ _____________ _________ ___________________ (д