Приложение N 1. Заявление об установлении ежемесячной доплаты к пенсии

Информация об изменениях:

Законом Самарской области от 7 декабря 2015 г. N 122-ГД в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу по истечении десяти дней после дня официального опубликования названного Закона и распространяющиеся на правоотношения, возникшие с 1 января 2015 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к Закону
Самарской области
"О ежемесячной доплате к
пенсии лицам, замещавшим государственные
должности Самарской области, государственные
должности государственной службы Самарской
области и должности государственной
гражданской службы Самарской области"

(с изменениями и дополнениями от

10 мая 2007 г., 7 декабря 2012 г., 7 декабря 2015 г.)

                                   --------------------------------------

                                   --------------------------------------

                                   --------------------------------------

                                   (наименование органа    государственной

                                   власти Самарской области  (структурного

                                   подразделения  органа   государственной

                                   власти Самарской  области, наименование

                                   должности,     инициалы    и    фамилия

                                   руководителя)

                                   от_____________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                   домашний адрес_________________________

                                   _______________________________________

                                   телефон________________________________

                                Заявление

     В соответствии с Законом Самарской области "О ежемесячной доплате  к

пенсии лицам,  замещавшим  государственные  должности  Самарской

области,  государственные  должности  государственной  службы   Самарской

области и должности государственной гражданской службы Самарской области"

прошу установить мне ежемесячную доплату к страховой пенсии,

назначенной в соответствии с  Федеральным законом  "О  страховых  пенсиях"

и   Законом  Российской  Федерации  "О  занятости  населения  в

Российской Федерации" ___________________________________________________

                                         (вид пенсии)

     Страховую пенсию получаю  в  ________________________________________

_________________________________________________________________________

     (наименование органа)

     При поступлении на государственную (муниципальную) службу, выезде на

постоянное  место  жительства  за пределы Российской Федерации   обязуюсь

сообщить  об  этом  в  орган  исполнительной  власти  Самарской  области,

осуществляющий реализацию государственной  политики  в  сфере  социальной

защиты населения в установленные законом сроки.

     К заявлению приложены:

     справка о назначенной страховой пенсии;

     копия трудовой книжки,

     иные документы, подтверждающие  стаж  государственной  службы,  стаж

государственной гражданской службы.

     "___"____________ ______г.            _______________________________

                                                 (подпись заявителя)

     Документы приняты

     "___"___________ _______г.            _______________________________

                                      (подпись лица, принявшего документы)