Приложение N 3. Заявление о предоставлении компенсационной выплаты и ее перечислении на счет подрядчика (исполнителя)

Приложение N 3
к Порядку предоставления
компенсационных выплат
на установку индивидуальных
приборов учета газа участникам
(инвалидам) Великой Отечественной
войны 1941-1945 годов, проживающим
на территории городского округа Самара

                                Руководителю Департамента социальной

                                поддержки и защиты населения

                                Администрации городского округа Самара

                                ____________________________________

                                от ________________________________,

                                        (фамилия, имя, отчество)

                                проживающего по адресу: ____________

                                ___________________________________,

                                              (адрес)

                                зарегистрированного по адресу:______

                                ____________________________________

                                              (адрес)

Заявление
о предоставлении компенсационной выплаты и ее перечислении на счет подрядчика (исполнителя)

Прошу    предоставить    компенсационную    выплату   на   установку

индивидуального прибора учета газа по адресу:_______________________

___________________________________________и перечислить ее средства

подрядчику (исполнителю)на расчетный счет: _________________________

___________________________________________________________________.

                                (указать реквизиты банка)

К заявлению прилагаются:*

1) ________________________________________________________________;

2) ________________________________________________________________;

3) ________________________________________________________________.

Даю  согласие  на  обработку  моих  персональных  данных   в   целях

предоставления компенсационной выплаты в соответствии с постановлением

Администрации городского округа Самара от _______________ N ________

"Об утверждении Порядка  предоставления  компенсационных  выплат  на

установку индивидуальных приборов учета газа  участникам (инвалидам)

Великой  Отечественной  войны  1941-1945   годов,   проживающим   на

территории          городского           округа             Самара".

"___"____________ 20___ г. _________________________________________

                                 (подпись заявителя)

* - указываются документы в соответствии с пунктами 7.1 и 9 Порядка предоставления компенсационных выплат на установку индивидуальных приборов учета газа участникам (инвалидам) Великой Отечественной войны 1941-1945 годов, проживающим на территории городского округа Самара, утвержденного постановлением Администрации городского округа Самара от _____________N___________.