Приложение N 2. Заявление о постановке на учет в качестве нуждающегося в получении социальной выплаты

Информация об изменениях:

Законом Самарской области от 21 ноября 2011 г. N 121-ГД в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
к Закону
Самарской области
"О предоставлении работникам органов государственной
власти Самарской области, государственных органов
Самарской области, органов местного самоуправления
муниципальных образований в Самарской области,
государственных учреждений Самарской области
и муниципальных учреждений муниципальных образований
в Самарской области социальных выплат на строительство
или приобретение жилого помещения"
(с изменениями и дополнениями от 21 ноября 2011 г.)

                                        В уполномоченный орган местного

                                        самоуправления; в уполномоченный

                                          орган государственной власти

                                                Самарской области

                                              (нужное подчеркнуть)

                                      от _________________________________

                                        (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                      ___________________________________,

                                      ___________________________________,

                                           (должность и место работы)

                                      паспорт серия _____________ N_______

                                      выдан _____________________________,

                                      домашний адрес ____________________,

                                      телефон ____________________________

Заявление
о постановке на учет в качестве
нуждающегося в получении социальной выплаты

    Прошу  поставить  меня  на  учет  в  качестве нуждающегося в получении

социальной  выплаты в рамках Закона  Самарской  области  "О предоставлении

работникам   органов   государственной   y   власти   Самарской   области,

государственных органов Самарской области, органов местного самоуправления

муниципальных образований в Самарской области, государственных  учреждений

Самарской области и муниципальных  учреждений  муниципальных образований в

Самарской  области  социальных  выплат на  строительство  или приобретение

жилого помещения" в связи с (указать  основание в соответствии с  частью 1

статьи 3  Закона Самарской области  "О предоставлении  работникам  органов

государственной   власти   Самарской  области,   государственных   органов

Самарской   области,   органов   местного   самоуправления   муниципальных

образований  в Самарской области,   государственных  учреждений  Самарской

области и муниципальных  учреждений  муниципальных образований в Самарской

области   социальных  выплат  на  строительство  или  приобретение  жилого

помещения") ______________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________ со следующим составом семьи:

    1)___________________________________________________________________;

        (фамилия, имя, отчество члена семьи и его отношение к заявителю)

    2)___________________________________________________________________;

        (фамилия, имя, отчество члена семьи и его отношение к заявителю)

    3)___________________________________________________________________.

        (фамилия, имя, отчество члена семьи и его отношение к заявителю)

    К заявлению приложены (указываются документы в соответствии с частью 1

статьи  4  Закона  Самарской  области "О предоставлении работникам органов

государственной   власти   Самарской   области,   государственных  органов

Самарской   области,   органов   местного   самоуправления   муниципальных

образований в Самарской   области,   государственных учреждений  Самарской

области и муниципальных  учреждений  муниципальных образований в Самарской

области  социальных  выплат  на  строительство   или  приобретение  жилого

помещения"):

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

    Подпись заявителя

__________________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество)           (подпись)        (дата)

    Подписи     совершеннолетних     членов     семьи    заявителя   (если

имеются):

____________________________________  _________________  _________________

         (фамилия, имя, отчество)           (подпись)        (дата)

____________________________________  _________________  _________________

         (фамилия, имя, отчество)           (подпись)        (дата)

____________________________________  _________________  _________________

         (фамилия, имя, отчество)           (подпись)        (дата)

    Документы принял

"_____"_______________ г.   ______________________________________________

                               (подпись лица, принявшего документы)