Приложение N 6. Заявление о завершении переустройства и (или) перепланировки помещения

Приложение N 6
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Прием документов и выдача решений о
переводе жилого помещения в нежилое или
нежилого помещения в жилое"

                      В ____________________________________________

                       (наименование органа местного самоуправления

                      ______________________________________________

                               муниципального образования)

Заявление
о завершении переустройства и (или) перепланировки помещения

____________________________________________________________________

(указывается  наниматель, либо арендодатель, либо собственник жилого

помещения, либо собственники жилого  помещения, находящегося в общей

собственности  двух  и  более  лиц   в   случае,  если  ни  один  из

собственников  либо иных  лиц не уполномочен в установленном порядке

представлять их интересы)

Примечание.

Для физических лиц  указываются: фамилия, имя,  отчество,  реквизиты

документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан),

местожительство,  номер телефона; для представителя физического лица

указываются:  фамилия,  имя,   отчество   представителя,   реквизиты

доверенности, которая прилагается к заявлению.

Для  юридических  лиц  указываются:   наименование,  организационно-

правовая форма,  адрес  места  нахождения,  номер телефона, фамилия,

имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического

лица,   с   указанием   реквизитов  документа,  удостоверяющего  эти

правомочия и прилагаемого к заявлению.

Место нахождения помещения: _________________________________________

(указывается полный адрес:субъект Российской Федерации, муниципальное

образование,  поселение,  улица,  дом,  корпус,  строение,  квартира

(комната), подъезд, этаж)

Прошу подтвердить  завершение переустройства и  (или) перепланировки

помещения,   выполненного  на  основании  распоряжения  Департамента

от ___ N ____________.

Место нахождения помещения: _________________________________________

                          (указывается    полный    адрес:   субъект

____________________________________________________________________

  Российской Федерации, муниципальное образование, поселение, улица,

____________________________________________________________________

       дом, корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)

Приложение: - технический план помещения;

- техническое  заключение  о  соответствии  произведенных  работ  по

переустройству и (или) перепланировке помещения требованиям проектной

документации.

Подписи лиц, подавших заявление:

"		"		20		г.
			(дата)				(подпись заявителя)		(расшифровка подписи заявителя)
"		"		20		г.
			(дата)				(подпись заявителя)		(расшифровка подписи заявителя)
"		"		20		г.
			(дата)				(подпись заявителя)		(расшифровка подписи заявителя)
"		"		20		г.
			(дата)				(подпись заявителя)		(расшифровка подписи заявителя)

(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме

"

"

20

г.

Входящий номер регистрации заявления _______________________________

Выдана расписка в получении документов

"

"

20

г.

N ________________________________

Расписку получил

"

"

20

г.

(подпись заявителя)

Должность, Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление

(подпись)

Я даю согласие  Департаменту  строительства  и архитектуры городского

округа Самара на обработку и использование моих персональных данных.

Я не  возражаю против  того,  что  мои  персональные   данные  могут

передаваться  Департаментом  строительства  и архитектуры городского

округа Самара третьим лицам на условиях  и в  порядке,  определенных

положениями действующего законодательства.

Дата "__" ___________ 20__ года   Подпись ________________________