Приложение 1. Заявление о получении специального разрешения на движение по автомобильным дорогам транспортного средства, осуществляющего перевозку опасных грузов

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления министерством транспорта
и автомобильных дорог Самарской области
государственной услуги "Выдача специального
разрешения на движение по автомобильным
дорогам регионального или межмуниципального
значения в Самарской области транспортного
средства, осуществляющего перевозки опасных
грузов, в случае, если маршрут, часть
маршрута указанного транспортного средства
проходят по автомобильным дорогам регионального
или межмуниципального значения в Самарской
области, участкам таких автомобильных дорог,
по автомобильным дорогам местного значения,
расположенным на территориях двух и более
муниципальных образований (муниципальных
районов, городских округов), при условии,
что маршрут такого транспортного средства
проходит в границах Самарской области
и указанные маршрут, часть маршрута
не проходят по автомобильным дорогам
федерального значения, участкам
таких автомобильных дорог"

______________________

(регистрационный номер)

                           В министерство транспорта и автомобильных

                                             дорог Самарской области

______________________

 (дата регистрации)

Заявление
о получении специального разрешения на движение по автомобильным дорогам транспортного средства, осуществляющего перевозку опасных грузов

___________________________________________________________________

 наименование  юридического  лица  или  Ф.И.О.   физического   лица

        (отчество указывается при наличии) и паспортные данные

просит_____________________________________________________________

               (оформить специальное разрешение)

на движение по автомобильным дорогам транспортного средства,

Тип, марка, модель транспортного средства	Государственный регистрационный знак автомобиля	Государственный регистрационный знак прицепа (полуприцепа)

Осуществляющего перевозку опасных грузов  (согласно  приложению)  по

маршруту

____________________________________________________________________

(маршрут  (с  указанием   начального,   основных   промежуточных   и

конечного

____________________________________________________________________

пунктов  автомобильных   дорог,    по   которым   проходит   маршрут

транспортного средства, осуществляющего перевозку опасных грузов)

на срок действия с ____________________________по __________________

Место нахождения заявителя__________________________________________

                          (индекс, юридический адрес или адрес места

                                               жительства заявителя)

____________________________________________________________________

               (индекс, почтовый адрес заявителя)

Телефон (с указанием кода города)___________________факс____________

ИНН___________________________ОГРН__________________________________

____________________________________________________________________

(дополнительная  информация,  указываемая  заявителем   при   подаче

                              заявления)

Платежные реквизиты для оплаты государственной пошлины прошу выслать

____________________________________________________________________

О принятом решении прошу проинформировать по _______________________

____________________________________________________________________

          указывается номер факса или адрес электронной почты

Необходимые    документы    к   заявлению   прилагаются.   Заявитель

подтверждает  подлинность  и достоверность представленных сведений и

документов.

Руководитель________________________________________________________

              (должность, Ф.И.О., (отчество указывается при наличии)

                                      подпись)

"_____"___________________20___г.          м.п.