Приложение 2. Заявление о переоформлении специального разрешения на движение по автомобильным дорогам транспортного средства, осуществляющего перевозку опасных грузов

Приложение 2
к Административному регламенту
предоставления министерством транспорта
и автомобильных дорог Самарской области
государственной услуги "Выдача специального
разрешения на движение по автомобильным
дорогам регионального или межмуниципального
значения в Самарской области транспортного
средства, осуществляющего перевозки опасных
грузов, в случае, если маршрут, часть
маршрута указанного транспортного средства
проходят по автомобильным дорогам регионального
или межмуниципального значения в Самарской
области, участкам таких автомобильных дорог,
по автомобильным дорогам местного значения,
расположенным на территориях двух и более
муниципальных образований (муниципальных
районов, городских округов), при условии,
что маршрут такого транспортного средства
проходит в границах Самарской области
и указанные маршрут, часть маршрута
не проходят по автомобильным дорогам
федерального значения, участкам
таких автомобильных дорог"

______________________

(регистрационный номер)

                           В министерство транспорта и автомобильных

                                             дорог Самарской области

______________________

 (дата регистрации)

Заявление
о переоформлении специального разрешения на движение по автомобильным дорогам транспортного средства, осуществляющего перевозку опасных грузов

____________________________________________________________________

наименование юридического лица или Ф.И.О. физического лица (отчество

              указывается при наличии) и паспортные данные

просит______________________________________________________________

                (переоформить специальное разрешение)

на движение по автомобильным дорогам транспортного средства,

на срок действия с __________________________по ____________________

Место нахождения заявителя__________________________________________

                          (индекс, юридический адрес или адрес места

                                               жительства заявителя)

____________________________________________________________________

                (индекс, почтовый адрес заявителя)

Телефон (с указанием кода города)___________________факс____________

ИНН___________________________ОГРН__________________________________

____________________________________________________________________

(дополнительная  информация,  указываемая   заявителем   при  подаче

                            заявления)

О принятом решении прошу проинформировать по _______________________

____________________________________________________________________

        указывается номер факса или адрес электронной почты

Необходимые   документы   к   заявлению    прилагаются.    Заявитель

подтверждает подлинность и достоверность представленных  сведений  и

документов.

Руководитель________________________________________________________

              (должность, Ф.И.О., (отчество указывается при наличии)

                                      подпись)

"_____"___________________20___г. м.п.