Приложение N 1. Заявление о предоставлении единовременной материальной помощи

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации городского округа Самара от 3 марта 2014 г. N 198 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к Положению
об оказании единовременной
материальной помощи гражданам,
проживающим на территории городского округа Самара,
оказавшимся в трудной жизненной ситуации

(с изменениями и дополнениями от 3 марта 2014 г.)

                              Руководителю Департамента социальной

                              поддержки и защиты населения

                              Администрации городского округа

                              ______________________________________

                              от ___________________________________

                                          (Ф.И.О. заявителя)

                              ______________________________________

                              проживающего по адресу:

                              ______________________________________

                              ______________________________________

                              паспортные данные ____________________

                              ______________________________________

Заявление
О предоставлении единовременной материальной помощи

В соответствии с постановлением Главы городского округа Самара от 28.01.2009 N 45 "О реализации мер, направленных на предоставление единовременной материальной помощи гражданам, пострадавшим в результате стихийных бедствий и других чрезвычайных ситуаций на территории городского округа Самара, а также гражданам, проживающим на территории городского округа Самара, оказавшимся в трудной жизненной ситуации" прошу оказать мне единовременную материальную помощь.

Обстоятельства трудной жизненной ситуации:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Я, ____________________________________________________, представляю

                  (фамилия, инициалы)

интересы семьи, являюсь членом этой семьи _________________________.

                                          (указать степень родства)

Мне известно, что в соответствии с действующим законодательством РФ к членам семьи могут быть отнесены супруги, родители, дети, другие родственники (братья, сестры, бабушки, дедушки и т.д.), а также иные лица, проживающие совместно и ведущие совместное хозяйство.

Также мне известно, что данная единовременная материальная помощь предназначена всей семье в целом, и при обращении за ней других членов семьи я обязуюсь вопросы, связанные с разделом единовременной материальной помощи, урегулировать самостоятельно, основываясь на принципах равноправия и справедливости.

Согласен с обработкой моих персональных данных для целей предоставления мер социальной поддержки в соответствии с действующим законодательством в течение срока действия мер социальной поддержки

С целью предоставления мер социальной поддержки даю согласие на действия (операции) с персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе и передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных.

Не возражаю против сообщения моих персональных данных в организации, которым данные сведения необходимы для осуществления деятельности в течение срока действия мер социальной поддержки.

Настоящее заявление может быть отозвано мной в письменной форме.

"____" _________________ г.            _____________________________

                                           (подпись заявителя)

Документы приняты

"____" _________________ г.            _____________________________