Приложение N 2. Заявление о внесении изменений в Схему размещения рекламных конструкций на территории городского округа Самара в части исключения места размещения рекламной конструкции

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации городского округа Самара от 25 декабря 2015 г. N 1545 настоящее приложение дополнено приложением N 2

Приложение N 2
к Порядку внесения изменений в
Схему размещения рекламных конструкций
на территории городского округа Самара

                            В Администрацию городского округа Самара

Заявление
о внесении изменений в Схему размещения рекламных конструкций на территории городского округа Самара в части исключения места размещения рекламной конструкции

Данные о заявителе (наименование):

ИНН

КПП

ОГРН

Код ОКПО

Адрес юридический

Адрес почтовый

Ф.И.О. и должность руководителя

Реквизиты банка:

Наименование

ИНН

БИК

КПП

К/С

Расчетный счет

просит внести изменения в Схему размещения рекламных  конструкций на

территории  городского   округа  Самара  в  части  исключения  места

размещения рекламных конструкций, сведения о котором приведены ниже.

Причины, вызвавшие необходимость внесения изменений в Схему размещения

рекламных конструкций на территории городского округа Самара:_______

____________________________________________________________________

Адрес установки:

Сведения об имущественных  правах на  земельный участок,  на котором

предполагается  исключение  места  размещения  рекламной конструкции

(указать вид документа, дату, регистрационный номер, кадастровый номер

земельного участка).

Номер рекламной конструкции в Схеме размещения рекламных конструкций

на территории городского округа Самара

Сведения о рекламной конструкции:

Тип конструкции (заполняется в соответствии с перечнем типов рекламных

конструкций, указанных в Основных требованиях  к  средствам наружной

рекламы  и   информации  на  территории  городского  округа  Самара,

утвержденных постановлением Администрации городского округа Самара от

14.08.2012 N 1075).

Размеры информационного поля (длина/высота), м

Габаритные размеры (длина/высота), м

Количество сторон информационных полей

Общая площадь информационных полей

Сведения о разрешении на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

Сведения о договоре на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

(дата заключения, номер)

Прилагаются следующие документы:

1.__________________________________________

2.__________________________________________

3.__________________________________________

4.__________________________________________

5.__________________________________________

________________ _______________ ____________________

     (дата)          (подпись)   (расшифровка подписи)

Я даю согласие Администрации городского округа Самара на обработку и

использование моих персональных данных. Я не  возражаю против  того,

что  мои  персональные   данные  могут  передаваться  Администрацией

городского округа Самара третьим лицам  на  условиях  и  в  порядке,

определенных положениями действующего законодательства.

________________ _______________ ____________________

      (дата)        (подпись)   (расшифровка подписи)