Приложение N 4. Заявление о постановке на учет для зачисления в МОО

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Прием заявлений, постановка на учет
и зачисление детей в образовательные
организации, реализующие образовательную
программу дошкольного образования"

                                             Заведующему МОО _______

                                             _______________________

Заявление
о постановке на учет для зачисления в МОО

Прошу поставить на учет для зачисления в МОО моего ребенка и сообщаю

следующие сведения:

1. Сведения о ребенке

1.1. Фамилия: ______________________________________________________

1.2. Имя: __________________________________________________________

1.3. Отчество (при наличии): _______________________________________

1.4. Дата рождения: ________________________________________________

1.5. Сведения об основном документе, удостоверяющем личность:

1.5.1. Серия:

1.5.2. Номер:

2. Сведения о заявителе

2.1. Фамилия: ______________________________________________________

2.2. Имя: __________________________________________________________

2.3. Отчество (при наличии): _______________________________________

3. Способ информирования заявителя (указать не менее двух)

3.1. Почта (адрес проживания): _____________________________________

3.2. Телефонный звонок (номер телефона): ___________________________

3.3. Электронная почта (E-mail): ___________________________________

3.4. Служба текстовых сообщений (sms) (номер телефона): ____________

4. Право на внеочередное и первоочередное  предоставление  места для

ребенка в МОО (подтверждается документом)

4.1. внеочередное

4.2. в течение месяца

4.3. первоочередное

5. Предпочтения Заявителя

5.1. Предпочитаемые МОО (указать не более 5):

5.2. Предлагать только МОО, указанные в заявлении

5.3. Предпочитаемая  дата  предоставления  места  для ребенка в МОО:

1 сентября 20___г.

6. Вид группы

6.1. Общеразвивающей направленности

6.2. Компенсирующей   направленности   для   детей  с  ограниченными

возможностями здоровья (подтверждается документом):

6.2.1. РДА

6.2.2. ЗПР

6.2.3. ОНР

6.2.4. нарушение слуха

6.2.5. умственная отсталость

6.2.6. заикание

6.2.7. нарушение зрения

6.3. Оздоровительной   направленности   для  детей   (подтверждается

документом):

6.3.1.туберкулезная интоксикация

6.3.2. сахарный диабет

6.4. В   случае   отсутствия   места   в   группе    компенсирующей,

комбинированной, оздоровительной  направленности, прошу предоставить

место в группе общеразвивающей направленности

7. Дата и время  регистрации  заявления  (фиксируется  автоматически

системой): _____________________

8. Вид заявления: (фиксируется автоматически системой)

8.1. первичное

8.2.перевод

8.3.уточнение сведений

В  случае  изменения  данных,  указанных в заявлении, обязуюсь лично

уведомить  МОО и при невыполнении  настоящего условия не предъявлять

претензий.

Достоверность сведений, указанных в заявлении, подтверждаю _________

Подпись специалиста МОО, принявшего заявление ______________________