Приложение N 1. Информация о деятельности некоммерческой организации

Приложение N 1
к Порядку определения объема
и предоставления за счет средств бюджета
городского округа Самара
субсидий некоммерческим организациям,
не являющимся муниципальными учреждениями,
осуществляющим социально значимую деятельность
на территории городского округа Самара,
направленную на защиту прав
и интересов ветеранов и инвалидов

Информация
о деятельности некоммерческой организации
_________________________________________________________
(полное наименование некоммерческой организации)
за 20___ год

1. Цели, предмет и виды деятельности некоммерческой организации

согласно уставу:

____________________________________________________________________

2. Основная деятельность в отчетный период:

____________________________________________________________________

Задачи, решавшиеся в рамках основной деятельности:

____________________________________________________________________

3. Осуществленные программы (проекты), в том числе не завершенные на

конец отчетного периода:

N п/п	Наименование	Основное направление	Целевая группа благополучателей		Полученные и планируемые результаты
			категория	количество
1	2	3	4	5	6

4. Освещение деятельности некоммерческой организации (отметить

знаком "V"):

N п/п	Способ освещения деятельности
1.	Радио
2.	Телевидение
3.	Публикации в периодических печатных изданиях (газетах, журналах и т.д.)
4.	Интернет
5.	Иное (указать способ)

5. Перечень услуг, которые оказывает некоммерческая организация:

Перечень услуг, предоставляемых населению (в т.ч. оказание адресной материальной помощи)	Вид данных услуг (платные/бесплатные)	Категория населения, получающая услугу	Количество получателей за _________ (период)	Адрес организации услуг (место оказания)
1	2	3	4	5

Достоверность и полноту сведений подтверждаю.

_________________________________________ _________ ________________

(руководитель некоммерческой организации) (подпись)      (Ф.И.О.)

М.П.                  _______________

                           (дата)