Приложение N 2. Заявление о выдаче разрешения на использование герба городского округа Сызрань Самарской области

Приложение N 2
к Порядку использования герба городского
округа Сызрань предприятиями, учреждениями
и организациями, не находящимися в муниципальной
собственности, а также физическими лицами

                                                        Руководителю

                                                Управления культуры,

                                                информации и рекламы

                                            Администрации городского

                                                      округа Сызрань

                                                   Самарской области

                                        ____________________________

                                        ____________________________

Заявление
о выдаче разрешения на использование герба городского округа Сызрань Самарской области

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(наименование юридического лица или индивидуального предпринимателя)

обращается за выдачей Разрешения на использование герба городского

округа Сызрань.

Сообщаем, что символика будет использована:

В коммерческих целях на

____________________________________________________________________

(указать наименование выпускаемой продукции; товарных знаков и знаков

           обслуживания, ярлыки, ценники, упаковку товара)

В рекламных и представительской целях для размещения

____________________________________________________________________

(на рекламной и представительской продукции, не предназначенной для

продажи (открытках, буклетах, календарях, бланках и т.д.), на

рекламных носителях и в рекламных объявлениях, в том числе

размещаемых в электронных и печатных средствах массовой информации);

Реквизиты:

Юридический адрес: _________________________________________________

Расчетный счет: ____________________________________________________

ИНН: _______________________________________________________________

Руководитель юридического лица

или индивидуальный предприниматель М.П. _________ __________________

                                        (подпись)      (Ф.И.О.)

Главный бухгалтер    _____________     _____________________________

                       (подпись)                  (Ф.И.О.)