Приложение N 1. Заявление о предоставлении единовременной социальной выплаты на ремонт жилого помещения

Приложение N 1
к Порядку предоставления единовременной
социальной выплаты инвалидам,
проживающим в городском округе Самара,
на ремонт жилых помещений

                                     Руководителю Департамента

                             социальной поддержки и защиты населения

                              Администрации городского округа Самара

                             _______________________________________

                             _______________________________________

                                             (Ф.И.О.)

                             от_____________________________________

                             _______________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество)

                             проживающего по адресу:________________

                             _______________________________________

                                            (адрес)

Заявление
о предоставлении единовременной социальной выплаты на ремонт жилого помещения

Прошу  предоставить  единовременную  социальную  выплату  на  ремонт

____________________________________________________________________

                     (адрес жилого помещения)

В  указанном  жилом  помещении  требуется  провести  следующие  виды

ремонтных работ:____________________________________________________

____________________________________________________________________

                    (перечень необходимых работ)

К заявлению прилагаются*:

1.

2.

3.

4.

5.

Денежные средства прошу перечислить на счет N ______________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

                     (указать реквизиты банка)

"__"_________20__ г. _____________________

                     (подпись заявителя)

Согласен  с  обработкой   моих   персональных   данных   для   целей

предоставления мер социальной поддержки в соответствии с действующим

законодательством в течение срока действия мер социальной поддержки.

С целью  предоставления  мер  социальной  поддержки  даю согласие на

действия  (операции)  с   персональными   данными,   включая   сбор,

систематизацию,   накопление,   хранение,   уточнение   (обновление,

изменение), использование, распространение (в том числе и передачу),

обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных.

Не возражаю против сообщения моих персональных данных в организации,

которым данные  сведения необходимы для осуществления деятельности в

течение срока действия мер социальной поддержки.

Настоящее заявление может быть отозвано мной в письменной форме.

"__"_____________20 г. ___________________

                       (подпись заявителя)

Заявление___________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество)

проживающего по адресу:_____________________________________________

____________________________________________________________________

                               (адрес)

с приложением документов принято "__"__________20___ г.,

зарегистрировано под номером________________________________________

_________________________________________

(подпись специалиста, принявшего заявление)

* Указываются документы в соответствии с пунктом 2.5 Порядка предоставления единовременной социальной выплаты инвалидам, проживающим в городском округе Самара, на ремонт жилых помещений