Приложение N 2. Акт обследования жилищно-бытовых условий проживания инвалида

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации городского округа Самара от 23 мая 2016 г. N 693 в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу со дня официального опубликования названного постановления и распространяющие свое действие на правоотношения, возникшие с 1 января 2016 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
к Порядку предоставления единовременной
социальной выплаты инвалидам,
проживающим в городском округе Самара,
на ремонт жилых помещений

(с изменениями и дополнениями от 23 мая 2016 г.)

Акт
обследования жилищно-бытовых условий проживания инвалида

от "__"___________20__ г.                                  г. Самара

Гр._________________________________________________________________

проживающий (ая) по адресу:__________________________________________

____________________________________________________________________

Паспорт серия______ N _____________выдан____________________________

____________________________________________________________________

Число, месяц, год рождения______________________

Категория_______________________________________

Семейное положение______________________________

Жилищно-бытовые условия проживания, причина обращения, потребность

в ремонте жилого помещения__________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Когда, какая и кем предоставлялась материальная помощь______________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Заключение специалиста______________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

_______________ ________________________

   (подпись)      (расшифровка подписи)

С настоящим актом ознакомлен (а):

_______________ ________________________

   (подпись)      (расшифровка подписи)

Начальник отдела_____________________________________________________

______________ ______________________

  (подпись)     (расшифровка подписи)