Приложение N 3. Заявление о снятии с учета объектов и источников негативного воздействия на окружающую среду на территории городского округа Самара

Приложение N 3

к Порядку ведения учёта объектов

и источников негативного воздействия

на окружающую среду на территории

городского округа Самара

Заявление
о снятии с учета объектов и источников негативного воздействия
на окружающую среду на территории городского округа Самара

Наименование

_________________________________________________________________________________

 (для юридических лиц - полное и (в случае если имеется)

_________________________________________________________________________________

сокращенное наименование, организационно-правовая форма, юридический адрес,

_________________________________________________________________________________

фактический адрес, для индивидуальных предпринимателей -

_________________________________________________________________________________

фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество, место жительства,

_________________________________________________________________________________

данные документа, удостоверяющего личность)

ИНН

_________________________________________________________________________________

 (идентификационный номер налогоплательщика)

Прошу снять с учета объектов и источников негативного воздействия на окружающую среду на территории городского округа Самара объект (источник), оказывающий негативное воздействие на окружающую среду, регистрационный номер

3

6

4

0

1

Руководитель организации ___________________________________________

(подпись, фамилия, имя, отчество)

М.П.