Приложение N 4. Жалоба

Приложение N 4
к административному
регламенту предоставления
муниципальной услуги
"Оказание единовременной
материальной помощи гражданам,
оказавшимся в трудной
жизненной ситуации"

В Департамент социальной поддержки

и защиты населения Администрации

городского округа Самара от

                                             _______________________

                                             _______________________

                                             _______________________

                                             (фамилия, имя, отчество

                                                       заявители)

                                             почтовый адрес_________

                                             _______________________

                                             _______________________

                                             телефон________________

Жалоба

На действие (бездействие)___________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

         (наименование органа решение, действие (бездействие)

                         которого обжалуется)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

     (ФИО, должность специалиста решение, действие (бездействие)

                         которого обжалуется)

Суть обжалуемого решения, действия (бездействия)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

                (указать причины жалобы дату и тд )

____________________________________________________________________

В подтверждение вышеизложенного прилагаю следующие документы:

1.__________________________________________________________________

2.__________________________________________________________________

3.__________________________________________________________________

"___"_________г. ___________________

                 (подпись заявителя)

Жалоба принята

"___"_________г. ________________________________

                 (подпись лица принявшего жалобу)