Приложение N 1. Заявление о включении в Список граждан с ограниченными возможностями здоровья, нуждающихся в санаторно-курортном лечении

Приложение N 1
к Порядку предоставления инвалидам
и другим маломобильным группам населения
путевок в санатории и профилактории,
расположенные на территории
городского округа Самара и
Самарской области, в 2015-2017 годах

                                Руководителю Департамента социальной

                                        поддержки и защиты населения

                              Администрации городского округа Самара

                              ______________________________________

                                              (Ф.И.О.)

                              От____________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество)

                                        проживающего (ей) по адресу:

                              ______________________________________

                                              (адрес)

Заявление
о включении в Список граждан с ограниченными возможностями здоровья, нуждающихся в санаторно-курортном лечении

Прошу  включить  в  Список  граждан  с  ограниченными  возможностями

здоровья,   нуждающихся   в санаторно-курортном  лечении,  в  рамках

реализации   муниципальной   программы   городского   округа  Самара

"Социальная   поддержка  инвалидов,  ветеранов  и  граждан  пожилого

возраста,   формирование   безбарьерной   среды   для   инвалидов  и

маломобильных  групп  населения"  на  2015-2017  годы,  утвержденной

постановлением     Администрации     городского     округа    Самара

от 21.11.2014 N 1769.

К заявлению прилагаются1:

1.__________________________________________________________________

2.__________________________________________________________________

3.__________________________________________________________________

"___" __________ 20___ г.

______________________________________

(подпись заявителя (его представителя)

1 Указываются документы в соответствии с пунктом 6 Порядка предоставления инвалидам и другим маломобильным группам населения путевок в санатории и профилактории, расположенные на территории городского округа Самара и Самарской области, в 2015-2017 годах.