Приложение. Заявление о согласовании переустройства и (или) перепланировки нежилого помещения в многоквартирном доме

Приложение

N 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Прием заявлений и выдача документов
о согласовании переустройства и (или)
перепланировки нежилых помещений
в многоквартирных домах на территории
городского округа Самара"

                                   Кому ____________________________

                                                (наименование органа

                                             местного самоуправления)

                                   от кого _________________________

                                           (наименование заявителя -

                                   _________________________________

                                                   юридического лица;

                                   _________________________________

                                       юридический и почтовый адреса;

                                   _________________________________

                                                 Ф.И.О. руководителя;

                                   _________________________________

                                                   телефон; ИНН/ОГРН;

                                   _________________________________

                                                  Ф.И.О. заявителя -

                                                    физического лица;

                                   _________________________________

                                          адрес регистрации; телефон)

Заявление
о согласовании переустройства и (или) перепланировки нежилого помещения в многоквартирном доме

Прошу   выдать   решение  о  согласовании   переустройства  и  (или)

перепланировки нежилого помещения общей площадью ______ кв. м,

находящегося по адресу: ____________________________________________

                           (указывается полный адрес: субъект РФ,

____________________________________________________________________

муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, строение,

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________,

принадлежащего мне (занимаемого мной) на основании _________________

____________________________________________________________________

Предполагается перепланировка согласно прилагаемому проекту

переустройства и (или) перепланировки помещения

Приложение:

_________________________________         _____________

           (Ф.И.О.)                         (подпись)

Я даю  согласие  Департаменту  градостроительства  городского округа

Самара на обработку и использование моих персональных данных.

Я  не возражаю  против  того,  что  мои  персональные  данные  могут

передаваться  Департаментом   градостроительства  городского  округа

Самара   третьим  лицам  на  условиях  и  в  порядке,   определенных

положениями действующего законодательства.

Я  обязуюсь   обеспечить   доступ  в  помещение   должностным  лицам,

уполномоченным  Департаментом  градостроительства  городского округа

Самара, для проведения  контроля за ходом  работ по переустройству и

(или) перепланировке нежилого помещения.

Дата "__" ___________ 20__ года       Подпись ______________________