Приложение N 7. Акт приемочной комиссии о завершении переустройства и (или) перепланировки нежилого помещения

Приложение N 7
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Прием заявлений и выдача документов
о согласовании переустройства и (или)
перепланировки нежилых помещений
в многоквартирных домах на территории
городского округа Самара"

Акт
приемочной комиссии о завершении переустройства и (или) перепланировки нежилого помещения

от "__" ___________ 20__ года                              г. Самара

Приемочная комиссия в составе:

Председатель комиссии: _____________________________________________

Зам. председателя комиссии: ________________________________________

Секретарь комиссии: ________________________________________________

Члены комиссии:

____________________________________________________________________

произвела оценку на соответствие выполненных работ по переустройству

и (или)  перепланировке  нежилого  помещения  проекту  и  установила

следующее:

1. Заявитель ____________________ предъявил к приемке в эксплуатацию

после   переустройства  и  (или)  перепланировки  нежилое  помещение,

расположенное по адресу: ___________________________________________,

общей площадью _________ кв. м, основной площадью _________ кв. м.

2. Переустройство  и  (или)  перепланировка   произведены   согласно

решению  Департамента  градостроительства  городского  округа Самара

о  согласовании   переустройства  и  (или)  перепланировки  нежилого

помещения ______________ в доме N ____ по ул. ______________________

в _____________________ районе города Самары

от _____________ N ______________.

3. Предъявленное  к  приемке в эксплуатацию  после  переустройства и

(или) перепланировки нежилое помещение соответствует проекту _______.

Решение приемочной комиссии:

Подтвердить завершение переустройства и (или)перепланировки нежилого

помещения, расположенного по адресу: _______________________________

Председатель комиссии - __________________________

Зам. председателя комиссии - _____________________

Секретарь комиссии - _____________________________

Член комиссии - __________________________________

Член комиссии - __________________________________

Получил: "__" ___________ 20__ г. __________________________________

(заполняется в случае получения акта лично)

_______________________

(подпись заявителя или

уполномоченного лица

заявителя(ей))

Акт направлен в адрес заявителя (ей) "__" ___________ 20__ г.

(заполняется в случае направления акта по почте)

_______________________

(подпись должностного

лица, направившего акт

в адрес заявителя(ей))