Приложение N 5. Расписка в получении документов

Приложение N 5
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Прием заявлений и выдача документов
о согласовании переустройства и (или)
перепланировки нежилых помещений
в многоквартирных домах на территории
городского округа Самара"

Расписка
в получении документов

(название населенного пункта)                 (дата выдачи расписки)

Настоящая расписка выдана __________________________________________

 (наименование органа. Осуществляющего согласование перепланировки и

                       (или) переустройства)

в том, что от (Ф.И.О. заявителя) ___________________________________

получены следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Вид документа (подлинник, копия)	Реквизиты документа (дата, номер, кем выдан)	Количество листов

Всего получено _____________________________________________________

                              (цифрами и прописью)

Документов на                                                 листах

                              (цифрами и прописью)

По межведомственным запросам будут получены следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Орган, уполномоченный на выдачу документ

_____________________________________

(подпись лица, получившего документы)